試論醫技、藥學及護理開設門診實踐與思考

　　隨著我國經濟社會的快速發展，人們的生活水平不斷提高，衛生健康意識進一步強化，對醫療健康越來越重視。因此，人們不僅注重傳統的疾病診療、預防方式和保健知識，也更趨向全方位的健康保健，包括對診療過程中一些輔助性治療或檢查檢驗報告專業性解讀的需求，如放射影像的判讀、臨床用藥指導、護理治療措施及其他臨床專科衛生保健知識等，由此催生全國大醫院相關醫技科室、護理科室開設專科門診的意愿。浙江省人民醫院(以下簡稱“我院”)也根據社會群眾需求開設了醫技、藥學和護理專科門診，現將有關實踐情況及想法總結如下。

　　1政策背景

　　2021年5月14日國務院辦公廳下發了《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，文件中明確提出“堅持以人民健康為中心，加強公立醫院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐”，其中著重提出模式創新，文件中針對模式創新又進一步明確“推進醫療服務模式創新。開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準用藥服務。”文件明確了藥學部（藥劑科）可以開設專科門診。這與以往理念、管理要求完全不一樣。《中華人民共和國醫師法》規定，只有執業資格的醫生才能有資格在醫療機構門診開診并接診、處理患者。在新的政策環境下，既不違反現有法律法規，也能與時俱進滿足人民群眾的醫療需求，相信國家會對《中華人民共和國醫師法》作進一步的司法條文解釋，或者為各大醫院在開設醫技、藥學及護理專科門診時的診療行為松綁，以適應形勢發展變化。

　　2目前醫技、藥學及護理科室開設專科門診現狀

　　目前全國各大醫院為滿足人民群眾日益增長的診療需求，提升患者醫療服務的體驗感，已經嘗試開設醫技、藥學及護理專科門診。比如很多大醫院開設了護理的經皮外周靜脈置管(peripherally***edcentralcatheter，picc)、尿失禁護理、生殖健康咨詢、遺傳咨詢門診、淋巴水腫護理門診、糖尿病教育門診、傷口造口門診，這些主要集中在教育、指導和咨詢方面，且側重于慢性病、婦幼保健和picc；放射科的放射影像讀片門診，特別注重于疑難疾病的影像判讀；藥學部主要開設以醫師與藥師聯合門診、藥學綜合門診和藥學專科門診等，如腎病用藥聯合門診、藥物咨詢門診、抗凝藥學門診等，均取得了很好的效果，解決了患者及家屬在護理、治療、醫學知識方面的難題或疑問，贏得廣大患者的歡迎。

　　3我院實踐情況

　　我院自2010年開展picc門診，受到很多慢性病患者的歡迎，目前日門診40～60位患者。門急診部專門設置“picc門診”號別，對外獨立預約掛號。“傷口造口門診”和“淋巴水腫護理門診”也是近幾年設立，分別掛靠在肛腸外科和乳腺外科下面對外預約掛號。由于近年來儀器設備及檢查技術的提升，人群中發現肺結節越來越多，放射科與呼吸內科設立“肺結節聯合門診”，患者需求很大，肺結節聯合門診號源一號難求。同時，放射科還專門開設影像讀片門診，雖然其門診量較少，與“肺結節聯合門診”形成巨大反差，但由于專家認真、細致、到位的解讀，解決了患者涉及診斷的核心問題和心中的疑惑，讓他們對自己的疾病有了更深的了解，也達到了預期門診效果。藥學部與腎臟病科設立“延緩腎衰聯合門診”，同時又單獨開設“咳喘藥學服務門診”“抗凝藥學門診”和“腎病藥學門診”，患者就診人數正逐步增長。從我院實踐中發現，目前設置該類醫技、藥學和護理門診，國家醫療行政主管部門沒有相關規定，特別是對于人員資質、工作范圍、診療規范等，都是醫院門診管理部門參照現有醫務、門診的管理制度與開設科室進行磋商，大家摸著石頭過河，沒有形成統一制度。如護理門診號別管理，有的是獨立設置，有的是掛靠在某個臨床科室下面；另外，人們對于醫技、藥學和護理門診就醫理念還沒有完全確立，總認為看病只能到臨床專科的固定思維，對于到輔助科室就診沒有這個理念。最主要是社會宣傳有待加強，患者對醫技、藥學和護理此類門診的知曉率明顯偏低，甚至很多醫務人員都不知曉，患者到收費窗口及服務臺咨詢此類門診時，工作人員都沒有予以正確引導。picc門診由于經過多年運行，現逐步被廣大患者所接受和認可。

　　4實踐中的問題及原因分析

　　綜合國內大型醫院在開設醫技、藥學及護理專科門診所遇到的問題，結合我院實踐情況，概括起來主要受政策環境、運行機制、規范管理和診療理念等因素影響。

　　4.1政策環境

　　目前開設醫技、藥學及護理專科門診，國內沒有專門政策予以明確規定，因此對于醫技、藥學及護理專科門診出診人員的執業資質也沒有要求和規定，醫技、藥學及護理門診的業務范圍、工作規范、收費標準等更無明確規定。首先，醫技、藥學及護理科室能不能開設門診？因為《中華人民共和國醫師法》規范的主體是醫生，同時這些醫生的注冊執業類別為臨床醫學、口腔、公共衛生和中醫，尤以前者為主，其執業范圍為內科、外科、兒科、耳鼻咽喉科等一級科目，而醫技、藥學及護理出診人員如果沒有醫師執業資格，不是上述4種執業類別人員，就不能執業注冊，因而引發大家對醫技及護理人員是否有資格開設門診的疑問。同時，如允許開設這些門診，出診人員的資質又有何要求？如何甄別哪些人有資質出診，哪些人不能出診，就擺在門診管理者的面前。

　　4.2運行機制的探索

　　開設醫技、藥學及護理門診需要人力、物力和財力的持續投入，但如何保證這些門診的長期運行？開設科室與其原來科室的隸屬關系，還是依照放射科模式，分診斷組（診療組）與技術組？同時，如何收取門診診察費？由于醫技、藥學及護理專科門診既往沒有出診先例，也沒有范例可借鑒，現在增設其門診診察費是參照普通門診診察費還是專家門診診察費收取，一直成為討論熱點。主要涉及收費的合法性及合理性問題。

　　4.3規范診療的摸索

　　開設醫技、藥學及護理專科門診，如何規范診療行為，如何保證醫療服務質量？對于這些醫技及護理人員出診，由于他們以往沒有出診經驗，也沒有醫技、藥學及護理接診的診療規范，大家都處于摸索階段，勢必影響到門診診療服務質量，這些也成為管理者迫切需要考慮的問題。

　　4.4診療理念的束縛

　　由于醫技、藥學及護理專科門診打破了傳統思維理念，以往總認為這些科室屬于輔助科室，不能獨立自主地向患者開放門診并做出獨立的醫療處置意見和建議。這些想法在百姓的就診思維中根深蒂固，甚至在醫護人員也是同樣的思維定式，以致醫技、藥學及護理開設專科門診難以短期在百姓中得到認同，門診量偏少。

　　5思考與建議

　　針對上述問題，從依法執業、規范診療和保證醫療質量安全的管理角度考慮，我院在實踐中總結一些經驗，現提出一些思考和建議，旨在規范行業醫療服務行為，促進門診管理更加規范，進一步提升門診醫療服務質量和患者滿意度。

　　5.1明確開設機構，逐步納入規范管理

　　首先，根據國家法律法規和現有政策，醫技、藥學和護理科室開設專科門診是可行的，并沒有違背相關法律法規，只是人們受《中華人民共和國醫師法》思維束縛，認為只有執業醫生資格才能出門診，其實很多醫技及護理出診人員只是提供專業知識的咨詢或按照醫生醫囑執行治療操作，并不獨立開具用藥、檢查等診療醫囑。其次，對于開設醫技、藥學及護理專科門診的醫療機構，盡量要求二級以上醫療機構，二級以上機構在人員素質、技術能力、應急救治等方面具有優勢和保障。第三，開設醫技、藥學及護理專科門診，其科室必須屬于編制內的核定科室；護理必須具有專科護理資質的護理單元。

　　5.2明確出診人員資質和要求

　　醫技科室門診（包括醫學影像、檢驗、病理、神經電生理、心電功能等）必須具有執業醫師資格且具有相關專業副高以上職稱；護理人員出診必須具有護理執業注冊資格、已有兩年及以上專科工作經驗且具有省級及以上專科護士培訓資格證書或副高以上職稱有5年及以上專科工作經驗；藥學人員必須經臨床藥師規范化培訓并獲臨床藥師崗位培訓證或具備“藥物治療管理”資格證書或具有主管藥師且從事臨床藥學工作3年以上人員。這些人員在臨床上具有豐富經驗和專業知識，正是門診患者及家屬在醫療服務需求上最想要得到幫助的專業人員。

　　5.3明確門診業務范圍及診療規范

　　5.3.1明確門診業務范圍。根據各醫技、藥學和護理專科特性確定業務范圍，如醫技科室設置的門診，主要解決疑難病例的判讀和答疑解惑，為患者提供專業的專家級服務；藥學門診主要以聯合門診、綜合門診為主，僅個別項目可單獨開設專科門診；護理專科門診主要解決護理治療過程中專科技術突出、專業性強、治療效果好的服務，非一般護理人員能解決的護理工作。護理專科門診主要與臨床專科密切相關，是專科治療后延續性服務，須有完善的護理專科門診管理制度及流程，包括治療和咨詢。治療室環境需符合醫院感控要求。護理專科門診僅個別項目可單獨開設門診。

　　護理門診目前遇到最主要的困難是沒有獨立的處方權。醫生的處方權主要在于疾病的診斷與治療，而護士的處方權更注重于護理領域的非藥物處方，或在醫生醫囑范圍內的延續性治療藥物處方權。建議國家對具有專科護理資質的護理人員可以適當開放一定的醫囑處方權限，即限于沖洗藥品、相關耗材及操作項目。

　　5.3.2明確診療規范，確保門診服務質量。為了保證門診醫療服務質量，同時也是維護醫患雙方合法權益，根據《病歷書寫基本規范》等行業規章、規范，要求所有醫技、藥學及護理專科出診的人員必須對醫療服務過程進行記錄，此記錄作為法律文書予以留檔保存。根據上述科室出診醫生是否具有執業醫師資格做相應要求，如醫技科室出診的人員具有醫師執業資格，其門診必須按照規范書寫門診病歷；而護理專科門診、藥學相關門診的出診人員沒有醫師執業資格，其相關護理治療經過、專科護理咨詢、用藥指導、用藥咨詢意見以文字形式如實記錄，并納入該患者的門診病歷即可。

　　5.4明確規范收費

　　針對醫技、藥學及護理專科門診診察費，根據出診人員是否具有醫師執業資格，如有執業醫師資格，按照其職稱收取診察費，如沒有執業醫師資格，參照普通門診收取診察費也就是咨詢費或指導費，才能真正落實“開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診”的政策要求。

　　5.5嚴格遵守門診管理制度

　　無論醫技科室、護理專科、藥學等門診，統一納入醫院門診管理，對科室、出診人員的管理要嚴格執行各級衛生行政管理部門及各醫院相關制度，為患者提供優質的門診醫療服務。

參考文獻（略）

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