1、選題背景

當前我國醫改進入深水區，醫患矛盾日益突出,“以藥補醫”這一長久以來維持公立醫院生存的政策,逐漸被看成是現行醫療體制最大的“毒瘤”之一。針對這一現象,國家啟動了新一輪醫藥衛生體制改革,出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,要求“通過實施藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”,以期能解決百姓“看病難,看病貴"的問題,實現“百姓得實惠,醫院得發展,政府得民心”的目標。

縣級公立醫院是農村三級醫療衛生網絡的重要組成部分，也是聯結農村和城市醫療體系的關鍵節點。新醫改以來，為推進縣級公立醫院改革，一些地區進行了試點，取得了一些經驗，形成了一些模式。今年上半年國務院醫改辦根據各地的試點情況提出了全國縣級公立醫院改革的政策框架，其中以藥品零差率為核心的破除以藥養醫的舉措尤為重要。藥品零差率政策已在基層醫療衛生機構全面實施；但是，將之推廣到縣級公立醫院，其潛在影響如何，還需要經驗證據；對政策實施過程中出現的新問題，也需要政策上的調整。

在此背景下考察試點縣級公立醫院藥品零差率改革實施的現狀,以及出現的問題，并分析這些問題背后造成這一現狀的原因,提出解決思路和方法,就顯得很尤為重要了。河北唐山市灤縣人民醫院是較早開展縣級公立醫院零差率政策的地區。本文以河北唐山市灤縣人民醫院為研究對象,對公立醫院藥品零差率改革的實施情況進行了深入研究,以期拋磚引玉,對其他地區的藥品零差率改革以及其他醫改政策的實施有一定的參考作用。

2、研究意義

(1)理論意義

縣級公立醫院實行藥品零差價政策結合了我國的基本國情,具有中國特色,通過檢索cnki、萬方數據庫、維普以及pubmed等外文的期刊網站,目前有關該政策實施以后的實證分析與研究較少,本研究將從理論層面完善作為一種特殊商品的藥品在其監督管理過程中的理論依據。

    (2)現實意義

    ①有助于判斷藥品零差率政策在樂清的實施效果。醫改的關鍵是破除以藥養醫問題。因為只有通過降低藥品價格和費用，才能有效解決藥價虛高、藥費猛漲的問題;通過取消醫院的藥品利潤，從而消除醫院開高價藥的行為和動機，規范醫生的處方行為，規范合理用藥，以達到減輕患者負擔的目的。藥品零差率政策，就是探索醫藥分家、化解藥價貴的一種積極探索。但是在現實中，藥品收入是醫院的重要資金來源，實行零差率之后，百姓固然得到了實惠，醫院的收入空缺該如何去填補?醫院的發展是否會因此受到的阻礙?藥品零差率又是否能夠真正減輕患者的負擔?提高服務價格又能否體現醫務人員的勞動價值呢?這些都是值得我們去研究的。本文將從實際工作中出發，以樂清為例，對藥品零差率及相關配套政策的實施細節進行研究，分析我國幾個城市醫藥衛生體制改革的現狀，特別是針對以上問題提出了自己的觀點。

    ②有助于藥品零差率政策在其他地區的推廣。我國的藥品零差率政策對于很多地區來說都是一個新鮮的事物。同樣的政策，每個人都有自己的理解，難免把握不全，而導致政策達不到預期的目的。本文通過對我院實施藥品零差率政策進行深入調研，為了建立基本藥物制度，實行藥品零差率銷售打下基礎。目的在于提高群眾獲得基本藥物的可及性，促進社會公平; 改變“以藥養醫”不合理的醫療機構補償機制; 降低醫藥費用，減輕病人負擔。

    ③有助于我國醫療衛生事業發展。改革是一項艱巨的任務，更是一個循序漸進的過程。我國幾個城市醫改工作的核心是我國的藥品零差率改革，作為浙江省我國改革的排頭兵，也作為全國醫改工作的前沿陣地，其改革成果的重要性是毋庸置疑的，因此認真研究我國幾個城市我國藥品零差率的實施情況，分析如何建立長效合理的醫療服務價格調整機制，對于穩步推進縣級我國改革在全國范圍內的實施，對于我國醫改下一步的走向都具有重要的意義。

3、國內外相關研究概況及發展趨勢

藥品零差率政策是我國自主設計的，具有中國特色的一項制度，在國外并無先例。由于藥品零差率政策是我國在探索醫藥分家，化解“看病貴”道路上的二次適合我國國情的大膽嘗試，因此，可以借鑒國外對于降低群眾藥費負擔和實施醫藥分家的寶貴經驗，這樣更有助于我們了解我國的藥品零差率政策。布

    walid bin hosain < 2010)的文章《孟加拉國基本藥物政策對中國的啟示》，介紹了孟加拉國自1982年實施基本藥物制度后所取得的成效，指出了我國基本藥物制度存在的不足，并提出了對于我國基本藥物制度實施的看法。他認為，應當以循證醫學研究為基礎遴選基本藥物，采用分級分類的管理方法，并且充分發揮醫療保險的作用。政府還應該要負責確保基本藥物的供應，積極促進基本藥物的合理使用并通過立法保障基本藥物政策的推行。

根據印度政府出臺的《國家制藥政策》<<national pharmaceuticals policy>)報告研究(2006)，印度政府為了應對藥品費用增長過快，患者得不到優質藥品的情況，對該國藥品政策進行了改革，通過制定基本藥物目錄、建立藥品集中管理中心、加強藥品質量監管、開展合理用藥培訓、推廣藥物處方集、實施標準治療指南、加強基本藥物的宣傳推廣、開展基本藥物與合理用藥的監督與評估等措施，建立了一整套集藥品生產、銷售、使用、監管于一體的基本藥物政策，取得了良好的效果。

美國商業部國際貿易管理局(commerce international trade administration)  (2004)發布的《decd國家的藥品價格控制》c <pharmaceutical price controls in decdcountries>)對澳大利亞、日本、德國、韓國，英國，希臘等11國的藥品價格管理趨勢進行了調查和綜述。澳大利亞和日本的藥品經濟性評價為兩國控制藥品費用增長以及維持合理的藥品價格水平起到了積極的作用，英國和德國也已經從以往對藥品價格實行間接控制，開始轉向藥品臨床價值評估，認為藥品的價值定價將成為國際上藥品價格管理的新趨勢。德國、法國、日本3個國家在藥品價格管理和市場流通管理上，首先，3個國家并非都是醫藥分業經營的，但藥品費用支出均處于相對合理水平，據文中統計，德國、法國、日本3國的醫保基金用于藥品的支出分別約為17.7%, 21%和25%;藥品支出占衛生總費用的比例目前分別15%, 16%和22%;其次，藥品流通行業集中度均較高，比如德國前5位藥品流通企業、日本前4大藥品流通集團占有90%的市場份額;再次，允許流通環節的加價率，對流通環節的費率分別采取了法律限定、談判商定和市場自由競爭形成等方式;最后，允許公立醫院自主采購藥品，可以通過批量采購降低購進價格。 

在我國，盧鳳霞、曹麗君(2012)對美國、澳大利亞、日本、德國、韓國的藥品價格管理趨勢進行了研究，她們在《國外藥品價格管理趨勢綜述》中指出，澳大利亞和日本的藥品經濟性評價為兩國控制藥品費用增長以及維持合理的藥品價格水平起到了積極的作用，英國和德國也已經從以往對藥品價格實行間接控制，開始轉向藥品臨床價值評估，認為藥品的價值定價將成為國際上藥品價格管理的新趨勢。

中國醫藥保健品進出口商會副會長許銘(2012)在其發表的文章《世界主要國家醫藥分業情況》中指出，在美國，醫院只設住院藥房，只為住院病人服務，門診病人必須到藥店去購藥，醫院按照規定向住院病人賺取藥品差價，但是藥房的收入只占到醫院收入的5%:在法國，實行的是家庭醫生制度，一般都是家庭醫生診斷后，開了藥方，病人就拿著藥方到藥店買藥，如需進行進一步的診療，一般都由家庭醫生介紹到上級醫院。據統計，在法國將近有84.7%的藥物是通過藥店銷售，青15.3%的藥品由廠家直接銷售給醫院;同樣在德國、比利時、法國也都有類似的制度。

(2)關于基層社區衛生服務機構基本藥物零差率銷售的研究

陳勇聰(2013)從甘肅省抽取了10家鄉鎮衛生院和10家縣級醫院，對該省實施基本藥物零差率政策的實施情況進行了分析，他在《甘肅省農村醫療機構基本藥物零差率政策問題分析》中指出，甘肅省在實施基本藥物制度后，存在的主要問題主要有:基本藥物目錄過窄，采購困難;中標藥品非常用規格，而且價格虛高;藥品配送不規范;醫療機構匯款不及時等。他建議應該重新招標確定基本藥物的合理價格，并對藥品的采購和配送制定合理的監管措施，還應該調整醫療機構的服務價格，建立藥品零差率補償的長效機制。

周曉爽(2013 )在《基本藥物零差率銷售對降低醫藥費用的影響研究》中評價了基本藥物的實施對基層衛生醫療機構降低醫藥費用的效果，認為基本藥物制度實施后，醫療機構不再從藥品銷售中獲得收益，醫務人員的工作財政兜底，醫務人員干多干少一個樣，反而面臨更大的風險，而績效考核又發揮不了拉開差距的作用，極大的影響了基層醫務人員的工作積極性。應該要在加強基層用藥能力的同時，建立對醫務人員的激勵機制，調動工作積極性。

1 研究內容

本文通過對較早實行藥品零差率政策的河北唐山市灤縣人民醫院實施現狀的研究，分析探討藥品零差率政策實施的可行性，并提出藥品零差率政策實施過程中應著重把握的幾個環節，為其他即將實行藥品零差率政策的地區提供參考。

2研究方法

文獻研究法

    通過廣泛的查閱國內外有關資料、論文，了解目前的研究進展和研究動態，為本研究提供理論指導和研究依據。

調查研究法

    每月定期從各公立醫院的信息系統(即his系統)中采集實施藥品零差率政策后的各項指標數據，包括業務收入，診療人次等，并進行匯總。通過對公立醫院管理者、醫務人員、患者等的調查和訪問，多方面了解藥品零差 率政策的具體執行情況和執行效果;通過走訪政府財政部門、衛生部門、醫保部門以及物價部門，了解藥品零差率政策制定的情況，以及政策執行面臨的困難。

比較研究法

    在研究中，以上一個時期數據作為參照系，通過不同醫院之間的比較，對我醫改中的數據報表和出現的問題進行分析和思考。

3論文結構安排

摘要

第一章、緒論

1.1研究背景

1.2研究目的意義

1.3國內外研究現狀

第二章、研究過程和方法

2.1資料來源

2.2研究方法

2.3本章小結

第三章、我院藥品零差率改革運行情況分析

3.1 總體情況

3.1.2醫院主要監測指標總體良好

3.1.2患者醫藥費用支出逐步下降

3.1.3醫務人員壓力無形增大

3.1.4醫保基金支出明顯增加

3.1.5財政補助壓力漸增

3.2 暴露出的問題

3.2.1 “藥養醫生”現象依然存在

3.2.2未能將實惠普及患者

3.2.3 藥品購銷問題嚴重

3.3 原因分析

第四章、討論與分析

4.1河北唐山市灤縣人民醫院藥品零差率風險預估

4.2河北唐山市灤縣人民醫院零差率存在的問題

4.3河北唐山市灤縣人民醫院零差率的作用

4.4河北唐山市灤縣人民醫院實施零差率的建議

第五章、推進藥品零差率改革的基本對策探討

5.1保障醫院的公益性

5.2推進醫保支付制度改革

5.3鞏固基本藥物制度

5.4藥品遴選依照質量優先，兼顧價格的原則

5.5建立社收支兩條線管理

第六章、結論與建議

6.1結論

6.2建議

參考文獻

致謝

 

參考文獻

[1] who. how to develop and implement a national drug policy (second edition) [m]. geneva,world health organization, 2001.

[2] department of chemicals and petrochemicals government of india, national pharmaceuticals  policy[j],2006 draft. december 28,2005.

[3] u.s. department of commerce international trade, administration pharmaceutical price controls in oecd countries,implications for u.s. consumers, pricing, research and development andinnovation.u.s.[j], december, 2004.

[4] muse associates, the role of group purchasing organizations in the u.s. health care system.prepared for higpa[j], march 2000.

[5] the lewin group,assessing the value of group purchasing organizations, for health industry purchasing group purchasing association (higpa)[j]. may 2003.

[6] gerald f. kominski.changing the u.s. health care system: key issues in health services policy and management[j]. januaiy 2014.

[7] chaudhury rr,parames war r,gupta u,et al. quality medicines for the poor: experience of the delhi programmed on rational use of drugs[j]. health policy plan, 2005,20(2)

[8] herzog p, nir i. essential drugs for developing countries[j]. harefuah, 1979,96(8).

[9] hogerzeil h v,lamberts p j. supply of essential drugs for church hospitals in ghana[j]. trop doct,1984,14(1).

[10] elsayed l m. efficacy of constitutional support to enhance access to essential medicines as a human right to health in the eastern mediterranean region[j]. east mediterr health j, 2012,18(1).

[11] millar t p, wong s, odierna d h, et al. applying the essential medicines concept to us preferred drug lists[j]. am j public health, 2011,101(8).

[12] cameron a. medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis [j].lancet, 2009,373.

[13] doran e,alexander henry d. australian pharmaceutical policy: price control, equity, and drug innovation in australia [j].j public health policy,2008,29①.

[14] walidbinhosain.孟加拉國基本藥物政策對中國的啟示[j].中國衛生經濟,2010,29(3).

[15]劉暗,武志昂,楊舒杰.印度基本藥物模式評價及借鑒[j].中國藥事,2013,27(6).

[16]盧鳳霞,曹麗君.國外藥品價格管理趨勢綜述[j].中國醫療保險,2012, (10).

[17]劉振秋,李瑤光,王談凌.藥品價格管理的國際經驗借鑒及其啟示兼析德、法等國藥品流通特點問題[j].合作經濟與科技,2013, (01).

[18]楊中旭,劉震.藥品零差率,幾家歡樂幾家愁[j].中國新聞周刊,2008,(04).

[19]顧旻軼.零差率改革進城[fl.中國醫院院長,2014,(1-2).

[20]顧旻鐵.縣級公立醫院趕考[j].中國醫院院長,2014, (1-2).

[21]沈榮生.公立醫院改革藥品零差率后對藥品使用的影響[j].中國醫院,2013,17(01).38