新型冠狀病毒肺炎臨床診治

本文是一篇臨床醫(yī)學(xué)論文！

　　隨著時(shí)間的推移，醫(yī)生對(duì)新型冠狀病毒肺炎（covid-19）診治的認(rèn)識(shí)愈來(lái)愈深刻，很多醫(yī)生學(xué)者提出了很多很好的建議，包括激素使用、氣管插管時(shí)機(jī)等臨床熱點(diǎn)問(wèn)題，但很多方面缺乏總結(jié)。特別是對(duì)于危重癥患者的救治，危重癥專業(yè)的醫(yī)生與呼吸專業(yè)醫(yī)生分歧較大。這些問(wèn)題迫切需要進(jìn)行臨床研究，得出結(jié)論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。我們?cè)?/font>covid-19臨床診治工作有一些體會(huì)，希望對(duì)一線臨床救治工作有所幫助。由于我們醫(yī)療隊(duì)所在的單位為二級(jí)甲等醫(yī)院，這些臨床體會(huì)是否適合其他三級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心尚需斟酌。

　　1、重視臨床診斷思維

　　臨床醫(yī)生一定要重視臨床診斷，在重視covid-19的同時(shí)，要注意鑒別診斷和患者基礎(chǔ)疾病的診斷。在疫情大規(guī)模暴發(fā)初期，大家非常重視病毒核酸檢測(cè)，后來(lái)因?yàn)楹怂釞z測(cè)的速度及假陰性問(wèn)題影響了疫情防控與臨床診治，部分臨床醫(yī)生非常重視胸部ct影像診斷，極端者甚至提出不再需要核酸檢測(cè)。筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)生在疾病診斷過(guò)程中一定要重視病史詢問(wèn)和臨床體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)改變綜合分析。四川大學(xué)華西醫(yī)院在疫情期間收治的一例患者，ct影像不能排除新型冠狀病毒感染可能，但經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，最終診斷為卡氏肺孢子蟲肺炎。

　　在疫情高發(fā)地區(qū)要重視covid-19，臨床醫(yī)生往往只關(guān)注患者肺炎情況（特別是非呼吸專業(yè)的臨床醫(yī)生），但不能丟掉臨床醫(yī)生的基本功，特別是詢問(wèn)患者完整的臨床病史和癥狀，如咳嗽情況、咯痰量及痰的顏色、發(fā)熱是否伴有畏寒等等，每日評(píng)估患者呼吸困難情況，并注意患者基礎(chǔ)疾病及吸煙情況。我們?cè)\治的一例患者，入院時(shí)患者呼吸困難等癥狀并不嚴(yán)重，ct影像學(xué)改變也不嚴(yán)重；但查房時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患者有大量吸煙病史，有慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀，加上體型偏胖，因此我們認(rèn)為患者有發(fā)展為危重癥的風(fēng)險(xiǎn)，讓住院醫(yī)師密切觀察患者呼吸困難情況。雖然患者入院后經(jīng)過(guò)洛匹那韋利托那韋、阿比多爾和針對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療，咳嗽等癥狀很快緩解，但4d后癥狀再次加重，復(fù)查ct提示肺部病變明顯進(jìn)展。之后及時(shí)加強(qiáng)呼吸支持，并予以激素治療，患者病情才趨于穩(wěn)定。

　　2、臨床治療策略

　　我們的策略是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病情和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，采取相應(yīng)的治療策略，但要警惕老年（年齡大于65歲）以及有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者具有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.1、輕癥及無(wú)進(jìn)展為重癥危險(xiǎn)因素的患者

　　這些患者根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的治療方案，主要酌情使用抗病毒治療并予以對(duì)癥處理，包括高熱時(shí)予以藥物降溫、維持電解質(zhì)平衡、進(jìn)食和飲水少的適當(dāng)補(bǔ)液和補(bǔ)充能量，對(duì)焦慮患者給予心理疏導(dǎo)。

　　2.2、輕癥并有進(jìn)展為重癥/危重癥危險(xiǎn)因素的患者

　　這部分患者發(fā)病時(shí)屬于輕癥，但有下列危險(xiǎn)因素：老年、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心腦血管基礎(chǔ)疾病等。對(duì)這些患者需要每天評(píng)估患者呼吸困難癥狀，對(duì)呼吸困難癥狀穩(wěn)定的患者，按輕癥予以處理，并按指南處理基礎(chǔ)疾病，但應(yīng)避免使用血管緊張素ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥。注意抗病毒藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整?？梢悦扛?/font>5d甚至更長(zhǎng)間隔復(fù)查胸部ct。對(duì)呼吸困難明顯加重的患者，及時(shí)復(fù)查胸部ct，了解肺部影像學(xué)變化。對(duì)胸部影像學(xué)在3～4d內(nèi)快速進(jìn)展（范圍增加超過(guò)原來(lái)的1/3～1/2）并有明顯呼吸困難加重的患者，或者在使用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)方案中激素用法同時(shí)患者病情進(jìn)展的，在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，考慮大劑量激素沖擊（我們根據(jù)患者情況，甲潑尼龍劑量從80～250mg/次，2次/d啟用，一般2～3d后減半，然后2～3d后再減量；如果病情穩(wěn)定，及早停用激素。在此過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控激素副作用，及時(shí)處理或停用。如果患者病情惡化或3d后患者病情無(wú)改善，及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣或采用其他救治措施。

　　2.3、重癥患者

　　最重要的是防止患者進(jìn)展為危重癥。對(duì)這部分患者，除按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)方案治療，病情監(jiān)測(cè)十分重要。應(yīng)該根據(jù)患者呼吸困難等情況及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、血?dú)夥治觥⒂跋駥W(xué)等檢查，綜合評(píng)估患者情況。如果患者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展，炎癥指標(biāo)明顯升高，排除細(xì)菌感染、真菌感染、心功能不全等因素，可考慮大劑量激素治療。

　　2.4、危重癥患者

　　維持臟器功能至關(guān)重要。建議采用呼吸+重癥+呼吸治療+營(yíng)養(yǎng)的多學(xué)科模式進(jìn)行救治，在疫情大暴發(fā)時(shí)的疫區(qū)，精細(xì)化的患者管理對(duì)提高患者救治成功率具有幫助。俯臥位通氣、側(cè)臥位等對(duì)部分患者氧合具有改善作用?？梢岳么才圆噬嗥绽粘暋㈦娮勇?tīng)診器等評(píng)估患者肺部、心血管系統(tǒng)情況。此時(shí)如果條件允許，仍可以考慮激素沖擊。

　　2.5、重視并發(fā)癥防治

　　重癥和危重癥患者臥床時(shí)應(yīng)重視深靜脈血栓的預(yù)防；注意危重癥患者心臟、腎臟等重要臟器的保護(hù)；注意詢問(wèn)患者痰量和顏色，協(xié)助判斷繼發(fā)感染；注意觀察是否有消化道出血。

　　2.6、呼吸治療師及康復(fù)治療

　　此次疫情發(fā)生后，定點(diǎn)醫(yī)院收治大量重癥和危重癥covid-19患者，部分患者因呼吸衰竭需要呼吸支持，但由于定點(diǎn)醫(yī)院大量非呼吸專業(yè)和危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員積極參加疾病救治，他們對(duì)高流量、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)呼吸機(jī)等呼吸支持技術(shù)不熟悉，如果呼吸治療師參與這些呼吸支持，必將提高呼吸支持效果。另外，在患者病情允許情況下，盡早開始康復(fù)治療，包括在床上活動(dòng)四肢、床邊坐及站立、行走。該過(guò)程中需注意密切觀察患者呼吸困難和氧合情況，循序漸進(jìn)，防止摔傷等。

　　3、小結(jié)

　　covid-19的診斷要重視病毒核酸檢測(cè)，但不能完全依賴于病毒核酸檢測(cè)，病史、影像學(xué)資料及臨床思維的應(yīng)用對(duì)于疾病診治尤其重要。對(duì)疾病需要分層、個(gè)體化治療，部分重癥患者需加強(qiáng)呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持，部分快速進(jìn)展患者可給予激素治療。

參考文獻(xiàn)（略）

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