本文是一篇臨床醫學論文！

　　隨著時間的推移，醫生對新型冠狀病毒肺炎（covid-19）診治的認識愈來愈深刻，很多醫生學者提出了很多很好的建議，包括激素使用、氣管插管時機等臨床熱點問題，但很多方面缺乏總結。特別是對于危重癥患者的救治，危重癥專業的醫生與呼吸專業醫生分歧較大。這些問題迫切需要進行臨床研究，得出結論以指導臨床實踐。我們在covid-19臨床診治工作有一些體會，希望對一線臨床救治工作有所幫助。由于我們醫療隊所在的單位為二級甲等醫院，這些臨床體會是否適合其他三級醫院或醫學中心尚需斟酌。

　　1、重視臨床診斷思維

　　臨床醫生一定要重視臨床診斷，在重視covid-19的同時，要注意鑒別診斷和患者基礎疾病的診斷。在疫情大規模暴發初期，大家非常重視病毒核酸檢測，后來因為核酸檢測的速度及假陰性問題影響了疫情防控與臨床診治，部分臨床醫生非常重視胸部ct影像診斷，極端者甚至提出不再需要核酸檢測。筆者認為，臨床醫生在疾病診斷過程中一定要重視病史詢問和臨床體征，結合實驗室檢查和影像學改變綜合分析。四川大學華西醫院在疫情期間收治的一例患者，ct影像不能排除新型冠狀病毒感染可能，但經仔細詢問病史、及時進行實驗室檢測，最終診斷為卡氏肺孢子蟲肺炎。

　　在疫情高發地區要重視covid-19，臨床醫生往往只關注患者肺炎情況（特別是非呼吸專業的臨床醫生），但不能丟掉臨床醫生的基本功，特別是詢問患者完整的臨床病史和癥狀，如咳嗽情況、咯痰量及痰的顏色、發熱是否伴有畏寒等等，每日評估患者呼吸困難情況，并注意患者基礎疾病及吸煙情況。我們診治的一例患者，入院時患者呼吸困難等癥狀并不嚴重，ct影像學改變也不嚴重；但查房時仔細詢問病史發現，患者有大量吸煙病史，有慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀，加上體型偏胖，因此我們認為患者有發展為危重癥的風險，讓住院醫師密切觀察患者呼吸困難情況。雖然患者入院后經過洛匹那韋利托那韋、阿比多爾和針對慢性阻塞性肺疾病的治療，咳嗽等癥狀很快緩解，但4d后癥狀再次加重，復查ct提示肺部病變明顯進展。之后及時加強呼吸支持，并予以激素治療，患者病情才趨于穩定。

　　2、臨床治療策略

　　我們的策略是根據實驗室檢查結果、病情和風險進行分層，采取相應的治療策略，但要警惕老年（年齡大于65歲）以及有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎疾病的患者具有發展為重癥和危重癥的風險。

　　2.1、輕癥及無進展為重癥危險因素的患者

　　這些患者根據國家衛生健康委員會的治療方案，主要酌情使用抗病毒治療并予以對癥處理，包括高熱時予以藥物降溫、維持電解質平衡、進食和飲水少的適當補液和補充能量，對焦慮患者給予心理疏導。

　　2.2、輕癥并有進展為重癥/危重癥危險因素的患者

　　這部分患者發病時屬于輕癥，但有下列危險因素：老年、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心腦血管基礎疾病等。對這些患者需要每天評估患者呼吸困難癥狀，對呼吸困難癥狀穩定的患者，按輕癥予以處理，并按指南處理基礎疾病，但應避免使用血管緊張素ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑類降壓藥。注意抗病毒藥物的不良反應，及時進行調整。可以每隔5d甚至更長間隔復查胸部ct。對呼吸困難明顯加重的患者，及時復查胸部ct，了解肺部影像學變化。對胸部影像學在3～4d內快速進展（范圍增加超過原來的1/3～1/2）并有明顯呼吸困難加重的患者，或者在使用國家衛生健康委員會方案中激素用法同時患者病情進展的，在無創機械通氣基礎上，考慮大劑量激素沖擊（我們根據患者情況，甲潑尼龍劑量從80～250mg/次，2次/d啟用，一般2～3d后減半，然后2～3d后再減量；如果病情穩定，及早停用激素。在此過程中嚴密監控激素副作用，及時處理或停用。如果患者病情惡化或3d后患者病情無改善，及時進行機械通氣或采用其他救治措施。

　　2.3、重癥患者

　　最重要的是防止患者進展為危重癥。對這部分患者，除按國家衛生健康委員會方案治療，病情監測十分重要。應該根據患者呼吸困難等情況及時進行血常規、炎癥指標、血氣分析、影像學等檢查，綜合評估患者情況。如果患者影像學表現進展，炎癥指標明顯升高，排除細菌感染、真菌感染、心功能不全等因素，可考慮大劑量激素治療。

　　2.4、危重癥患者

　　維持臟器功能至關重要。建議采用呼吸+重癥+呼吸治療+營養的多學科模式進行救治，在疫情大暴發時的疫區，精細化的患者管理對提高患者救治成功率具有幫助。俯臥位通氣、側臥位等對部分患者氧合具有改善作用。可以利用床旁彩色多普勒超聲、電子聽診器等評估患者肺部、心血管系統情況。此時如果條件允許，仍可以考慮激素沖擊。

　　2.5、重視并發癥防治

　　重癥和危重癥患者臥床時應重視深靜脈血栓的預防；注意危重癥患者心臟、腎臟等重要臟器的保護；注意詢問患者痰量和顏色，協助判斷繼發感染；注意觀察是否有消化道出血。

　　2.6、呼吸治療師及康復治療

　　此次疫情發生后，定點醫院收治大量重癥和危重癥covid-19患者，部分患者因呼吸衰竭需要呼吸支持，但由于定點醫院大量非呼吸專業和危重癥醫學專業醫護人員積極參加疾病救治，他們對高流量、無創呼吸機及有創呼吸機等呼吸支持技術不熟悉，如果呼吸治療師參與這些呼吸支持，必將提高呼吸支持效果。另外，在患者病情允許情況下，盡早開始康復治療，包括在床上活動四肢、床邊坐及站立、行走。該過程中需注意密切觀察患者呼吸困難和氧合情況，循序漸進，防止摔傷等。

　　3、小結

　　covid-19的診斷要重視病毒核酸檢測，但不能完全依賴于病毒核酸檢測，病史、影像學資料及臨床思維的應用對于疾病診治尤其重要。對疾病需要分層、個體化治療，部分重癥患者需加強呼吸支持、營養支持，部分快速進展患者可給予激素治療。

參考文獻（略）

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