15例新型冠狀病毒肺炎臨床分析

　2019年12月開始一種新發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒（命名為2019-ncov）感染引起的急性呼吸道傳染病在湖北省武漢市爆發(fā)流行，此后疫情迅速蔓延至全國各個(gè)地區(qū)及境外部分國家。河南信陽緊鄰湖北，距離武漢和黃岡市距離較近，人口流動(dòng)頻繁，我縣前往武漢務(wù)工、經(jīng)商、就醫(yī)人群較多，受此次疫情影響較大，感染人數(shù)較多。疫情發(fā)生以來縣政府及院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，舉全縣之力全力抗擊疫情，截至2020年2月8日24時(shí)我縣累積確診病例15例，疑似病例7例，現(xiàn)將我院確診的15例病例予以分析，報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　1.1.1發(fā)病人群

　　患者年齡范圍為18～69歲，平均年齡46.5歲，男性10例，女性5例。

　　1.1.2流行病學(xué)

　　15例患者均有疫區(qū)湖北接觸史，其中8例因經(jīng)商、工作或者學(xué)習(xí)而長期居住武漢；1例醫(yī)生，發(fā)病前1周在參與了疑似患者（該患者后來于我院確診為新型冠狀病毒肺炎）會診；1例發(fā)病前曾去黃岡市麻城（黃岡市為湖北確診人數(shù)較多的地級市之一）探親；2例近期與武漢返鄉(xiāng)人員密切接觸；另有4例因其他疾病就醫(yī)或者出差曾于武漢短期旅居。15例患者中4例分別來自于兩個(gè)家族，表現(xiàn)為聚集性發(fā)病，其中1個(gè)家族為湖北籍人，經(jīng)常往返于武漢和我縣之間經(jīng)商，家族4人相繼發(fā)病，全部具有呼吸道癥狀和典型影像學(xué)表現(xiàn)，但僅有于2人核酸檢測陽性，另外2人連續(xù)2次采集血液和咽拭子核酸檢測均為陰性，但仍不能排除，目前正請示上級防護(hù)指揮中心擬行進(jìn)一步檢測。

　　1.1.3既往史

　　1例患者患有“高血壓、糖尿病、冠心病”，1例既往患有擴(kuò)張性心肌病慢性心力衰竭。

　　1.1.4病程

　　潛伏期1～12d，平均為4.7d。發(fā)病到入院時(shí)間為1～11d，平均5.4d；發(fā)病到確診時(shí)間為3～14d，平均為6.8d；2例普通型和1例重癥型治愈出院（中途轉(zhuǎn)上級醫(yī)院），患者住院時(shí)間分別為11d、13d和15d。15例患者中8例來自于城鎮(zhèn)，7例來自于鄉(xiāng)村（包含2例湖北籍商人租居于我縣鄉(xiāng)村）。

　　1.2 臨床表現(xiàn)和分型

　　1.2.1臨床癥狀

　　主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽，部分伴胸悶、胸痛、咯血、喘息、氣促、呼吸困難。偶有少數(shù)患者訴腹痛、腹瀉，但是究竟是新型冠狀病毒感染引起、飲食原因、藥物胃腸道反應(yīng)還是自身既往患有胃腸道疾病引起該癥狀尚不能定論。入院前有發(fā)熱、乏力癥狀的患者12例（80.0%），體溫峰值最高為40.3℃，最低為37.8℃，平均為38.3℃；入院前有咳嗽癥狀的9例（60.0%），以干咳為主，痰少，其中有1例咳黃色濃痰，另有1例伴有少量咯血。入院前有胸悶、胸痛、喘息、氣促癥狀的患者3例（20.0%），入院后均逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭，為重癥型。入院前有上腹痛和腹瀉癥狀的各1例（7.0%），但是否為本病引起無法定論。

　　1.2.2臨床分型

　　根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）”中分型標(biāo)準(zhǔn)，普通型為12例（80.0%），重型3例（20.0%）。

　　1.2.2.1普通型

　　5例僅有發(fā)熱、乏力癥狀，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，有1例伴有惡心、嘔吐、上腹痛，予以保護(hù)胃黏膜等對癥治療3d后癥狀消失；有2例無發(fā)熱，僅有咳嗽、胸悶、少量咳痰癥狀，無胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀，亦無嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；另外5例同時(shí)具有發(fā)熱和咳嗽、咳痰或者胸悶、胸痛、氣促等其他呼吸道癥狀，其中1例有少量咯血。

　　1.2.2.2重型

　　有1例伴有擴(kuò)張性心肌病和慢性心力衰竭，發(fā)布前2周曾去武漢同濟(jì)醫(yī)院就診，其余2例無基礎(chǔ)疾病但長期于武漢務(wù)工；3例入院前均有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間分別為6d、9d、10d，2例為持續(xù)高熱，1例中等發(fā)熱；3例患者入院前均有咳嗽、咳痰，時(shí)間分別為3d、10d、11d，均為少量白色粘稠痰，不易咳出；2例患者入院前有胸悶、氣促或者喘息癥狀，其中1例入院時(shí)即有輕度呼吸困難。3例重型患者分別于入院0h、27h、48h出現(xiàn)呼吸窘迫或者安靜狀態(tài)下血氧飽和度（so2）小于93.0%，予以6～8l/min流量持續(xù)吸氧仍無法改善缺氧狀態(tài)，分別于入院第2d、3d、3d轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院icu病房，本文完稿時(shí)（2月8日）電話回訪，其中1例已治愈出院，另外2例仍繼續(xù)治療中。

　　1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

　　入院前血常規(guī)：10例患者白細(xì)胞總數(shù)均正常，5例白細(xì)胞總數(shù)減低，13例患者淋巴細(xì)胞絕對值或者比例均降低，2例淋巴細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。入院后首次采血：11例患者紅細(xì)胞沉降率（esr）升高，4例正常；5例患者c反應(yīng)蛋白（crp）升高，10例crp正常；14降鈣素原（pct）正常，1例輕度升高；15例血培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長；僅有1例呼吸道九項(xiàng)病原學(xué)抗體檢測時(shí)支原體抗體呈陽性，其余患者均為陰性。

　　1.4 影像學(xué)改變

　　1.4.1胸部平片

　　5例入院前曾行胸部正側(cè)位片檢測，有1例僅表現(xiàn)為肺紋理增粗，3例表現(xiàn)為小斑片狀高密度影，呈支氣管炎、細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，1例右下肺團(tuán)塊狀占位，邊界模糊，建議ct進(jìn)一步檢查。

　　1.4.2胸部ct

　　15例患者均為雙肺多病灶，病灶不對稱，主要分布于中外側(cè)肺野，靠近胸膜下。9例普通型均可見多發(fā)小斑片狀高密度影，邊界模糊，周圍呈云霧狀或者棉絮狀，4例部分可見小結(jié)節(jié)。3例重型雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃影，其中1例局部實(shí)變后出現(xiàn)的支氣管充氣征。

　　1.5 治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

　　1.5.1治療

　　按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的診療方案，結(jié)合武漢和北京等地經(jīng)驗(yàn)豐富的專家制定的治療建議，根據(jù)患者臨床分型和自身的基礎(chǔ)疾病予以個(gè)體化治療。

　　1.5.1.1抗菌藥

　　有8例患者發(fā)熱時(shí)間較長，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或者相關(guān)感染指標(biāo)使用了抗菌藥，以哌拉西林舒巴坦和三代頭孢為主。

　　1.5.1.2抗病毒藥物

　　15例患者均使用了干擾素霧化，8例口服洛匹那韋/利托那韋治療，8例患者靜脈輸注血必凈治療（其中1例輸入血必凈時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)而停用），3例患者輸注了痰熱清注射液，4例患者聯(lián)合使用中藥制劑（請中醫(yī)科專家會診后辨證施治）。另外有6例患者使用了阿比洛爾，3例口服奧司他韋膠囊，此2種藥物有較強(qiáng)的抗流感病毒作用，此外湖北地區(qū)有臨床經(jīng)驗(yàn)顯示阿比洛爾可以減輕患者癥狀，但無大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持，我院早期借鑒湖北經(jīng)驗(yàn)，在部分患者治療方案中使用了該藥，后來隨著研究深入和國家治療方案的不斷更新完善，該類無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)或者國內(nèi)外診療方案推薦的藥物使用逐漸減少。

　　1.5.1.3聯(lián)合用藥

　　病程中有6例聯(lián)合2種抗病毒藥物，有9例聯(lián)合3種及以上抗病毒藥物，有13例使用了西藥聯(lián)合中藥方劑或者中成藥注射液治療12例普通型患者采用了聯(lián)合2種或者3種抗病毒藥物，以口服和霧化為主，其中4例聯(lián)合口服中藥方劑。3例重型患者均采取聯(lián)合了3種或者以上的抗病毒藥物，以霧化和輸注為主。

　　1.5.2轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

　　2例目前已治愈出院，3例重癥型轉(zhuǎn)上級醫(yī)院icu治療（其中1例已經(jīng)治愈出院），其余10例病情平穩(wěn)，目前仍在留院治療。

　　2 討論

　　由于此次流行的新型冠狀病毒感染人數(shù)較多，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2003年的非典型肺炎（sars），引起了社會的恐慌。截至2020年2月8日24時(shí)信陽市累積確診病例205例，疑似病例98例，我縣累積確診病例15例，疑似病例7例。發(fā)病年齡分布和湖北省統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)接近，由于樣本量較小，不完全一致，到目前為止我縣尚無確診兒童或者新生兒病例，城鄉(xiāng)分布無明顯差異。

　　由于我縣與湖北黃岡市（湖北省發(fā)病人數(shù)較多的地級市之一）接壤，而且距離武漢僅200余公里，兩地人口交流頻繁，此次確診的15例患者均有明確的疫區(qū)湖北接觸史、確診患者接觸史或者武漢返鄉(xiāng)人員接觸史，12例有此次疫源地武漢旅居史，其中8例發(fā)病前長期居住武漢市，另外有1例患者發(fā)病前往黃岡市探親。

　　我們治療中發(fā)現(xiàn)有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象。其中1個(gè)家族1名患者于武漢某高校就讀，放假回家后與祖母一起生活，隨后出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀，相繼于我院隔離治療，經(jīng)核酸檢測確診為新型冠狀病毒肺炎。另外1個(gè)家族4名患者為湖北籍，常住武漢，于我縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)商，發(fā)病前1周患者攜帶家人駕車前往我縣，4例患者相繼發(fā)病，3例持續(xù)高熱，1例咳嗽胸悶，4例患者胸部ct雙肺均有斑片狀磨玻璃影，經(jīng)核酸檢測2例確診，另外2例先后兩次核酸檢測均為陰性。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)對1099余例患者臨床特點(diǎn)分析中指出：有臨床癥狀核酸陰性但影像學(xué)表現(xiàn)典型的危重病例多于非危重型。因此，具有臨床癥狀而且影像學(xué)表現(xiàn)典型的患者，尤其是有明確接觸史的患者，多次核酸復(fù)查是必要的，因?yàn)楹怂釞z測結(jié)果受采樣時(shí)機(jī)、標(biāo)本類型、檢測方法多種因素影響。為此，部分專家也曾呼吁以影像學(xué)表現(xiàn)代替核酸檢測作為確診依據(jù)，第五版國家診療方案中也指出對于湖北地區(qū)疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者定義為臨床確診病例，但是診療方案中對于湖北省以外的地區(qū)并未定義該類病例。上述家族聚集發(fā)病的湖北籍患者，2例核酸陰性的患者若按照湖北省標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為臨床診斷病例，但患者于我縣發(fā)病并就診于我院，僅能作為疑似病例，雖然連續(xù)2次核酸檢測陰性，按照診療方案中的解除隔離標(biāo)準(zhǔn)可以解除隔離，但考慮其家族有2例確診者，臨床癥狀符合，但仍高度疑似，為了避免漏診而導(dǎo)致病毒擴(kuò)散，我院專家仍建議患者繼續(xù)隔離治療，同時(shí)申請上級防控指揮部門會診擬行再次核酸檢測。

　　干擾素-α在治療病毒性肺炎中的應(yīng)用得到了廣泛的認(rèn)可，對于新型冠狀病毒肺炎也不例外，在國家診療方案和區(qū)域診療建議中都做了推薦。本文15例患者均應(yīng)用了干擾素霧化治療。另外我們也非常重視中藥方劑和中成藥的應(yīng)用，4例患者請中醫(yī)專家會診給予中藥方劑治療，另有9例患者使用了中成藥注射制劑，但有1例出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)而停用。早期部分患者經(jīng)驗(yàn)性使用了阿比洛爾和奧司他韋，但無循證醫(yī)學(xué)支持及指南推薦，后逐漸停用。總結(jié)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥較普遍，聯(lián)合2種抗病毒藥物有6例，3種及以上抗病毒藥物有9例，中西藥聯(lián)合治療的有13例。由于新發(fā)疾病往往缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，對于聯(lián)合用藥是否優(yōu)于單藥，聯(lián)合用藥的指征和聯(lián)合用藥的副作用均尚不清楚，有待更多的病歷資料進(jìn)一步研究。根據(jù)國家診療方案第四版推薦出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少1d），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了診療方案第五版，出院標(biāo)準(zhǔn)在原來的基礎(chǔ)增加了肺部影像學(xué)顯示明顯吸收，從此處更新表明癥狀好轉(zhuǎn)和核酸轉(zhuǎn)陰不能作為出院或者接觸隔離的全部標(biāo)準(zhǔn)。截止2月8日，15例確診患者中3例治愈出院（其中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治愈出院），均符合第五版診療方案中的出院標(biāo)準(zhǔn)，但是由于患者入院時(shí)雙肺ct均有多發(fā)斑片狀磨玻璃影，出院前復(fù)查ct雖然病灶明顯吸收，但仍未恢復(fù)正常，出院后咳嗽的痰液或者打噴嚏的飛沫是否仍有具有傳染性，是否需要居家隔離，隔離多長時(shí)間恢復(fù)工作學(xué)習(xí)均值得進(jìn)一步探討研究。

　　隨著病例數(shù)量的增加臨床治療經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，國家衛(wèi)生健康委員會不斷更新診療方案，部分區(qū)域醫(yī)療中心還發(fā)布了兒童診療共識，在中醫(yī)領(lǐng)域、醫(yī)院感染與防控領(lǐng)域以及影像診斷領(lǐng)域也紛紛發(fā)布了相關(guān)的診斷和治療建議，在這些方案、專家共識以及診療建議的指導(dǎo)下，在各個(gè)部門的全力協(xié)助下，抗擊疫情工作取得了一定的成就，但是我們?nèi)孕璨粩嗟嘏硖剿饔腥缛鸬挛黜f、β干擾素、血管緊張素受體阻滯劑之類的新的藥物和方法來治療這種新發(fā)的呼吸道傳染病。

參考文獻(xiàn)（略）

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