淺析中國糖尿病管理模式

　　由于人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。根據(jù)1985年世界衛(wèi)生組織（who）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年我國糖尿病患病率為2.5%。最新發(fā)表的一項(xiàng)研究采用2018年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ada）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯示我國18歲以上人群糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到驚人的12.8%。

　　糖尿病及其慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、心腦血管疾病對患者個(gè)人、家庭及社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)之前，僅糖尿病的醫(yī)療管理支出就占了中國國民衛(wèi)生支出的8.5%。因此，為了降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕其帶來的巨大危害和沉重負(fù)擔(dān)，單純的診斷及治療還不夠，全面綜合的糖尿病患者健康管理極其重要。通過有效、全程的糖尿病管理可以降低糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，理想的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發(fā)癥的防治中起著十分重要的作用。

　　1國內(nèi)糖尿病管理模式類型及優(yōu)劣

　　糖尿病管理是指醫(yī)護(hù)人員為糖尿病患者提供全面性、連續(xù)性、針對性以及主動(dòng)性的健康管理工作，從而延緩糖尿病病情進(jìn)展，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及其危害，最終達(dá)到延長糖尿病患者生存時(shí)間及提高生存質(zhì)量的目的。隨著糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)的積累及信息技術(shù)的發(fā)展，糖尿病管理模式越來越多，但最終目標(biāo)仍是改善患者的血糖控制及臨床結(jié)局。相對而言，國外糖尿病管理更加成熟，國外糖尿病管理模式主要包括社區(qū)管理模式、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合管理模式、社區(qū)與家庭混合管理模式。另外國外糖尿病管理模式較早地融合了以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的方式如智能手機(jī)、移動(dòng)醫(yī)療、人工智能、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。國內(nèi)糖尿病管理研究起步較晚，早期重視程度不足。目前國內(nèi)糖尿病管理模式主要有以下幾種類型，每種管理模式均有其優(yōu)點(diǎn)及不足。1.1醫(yī)院管理模式以醫(yī)院為中心的管理模式是目前國內(nèi)十分常見的糖尿病管理模式，這種管理模式是以內(nèi)分泌代謝科作為糖尿病管理的主要執(zhí)行者，部分醫(yī)院的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、腎內(nèi)科等與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)的臨床科室也會(huì)參與糖尿病管理。

　　1.1.1模式內(nèi)容以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式

　　主要在醫(yī)院進(jìn)行，更多的是以糖尿病診斷及治療為主，部分醫(yī)院會(huì)給患者建立糖尿病管理檔案。管理形式包括醫(yī)生、護(hù)理人員在患者住院期間和門診期間進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及教育；此外，也有在門診和病房發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳資料進(jìn)行教育。隨著微信的普及，目前很多醫(yī)院內(nèi)分泌科或醫(yī)生個(gè)人通過微信公眾號作為平臺(tái)對糖尿病患者進(jìn)行管理和教育，這對改善糖尿病的管理也有一定的促進(jìn)作用，例如微信公眾號“上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心”“武漢協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科”及內(nèi)分泌科醫(yī)生的個(gè)人公眾號如“糖甲大院”“內(nèi)分泌科孫連增醫(yī)生”等會(huì)不定期推送糖尿病相關(guān)的健康科普知識(shí)，對完善糖尿病管理具有一定的作用。

　　1.1.2模式優(yōu)點(diǎn)以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式

　　的優(yōu)點(diǎn)是三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員糖尿病防診治方面的專業(yè)水平高，專業(yè)知識(shí)全面、扎實(shí)，糖尿病患者在住院和門診所獲得的糖尿病相關(guān)知識(shí)比較全面、科學(xué)、權(quán)威，因此，規(guī)范化的醫(yī)院糖尿病管理模式一定程度上提高了糖尿病患者的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率，也提高了患者對糖尿病多種危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及重視。

　　1.1.3模式缺點(diǎn)醫(yī)院管理模式的缺點(diǎn)也比較明顯。

　　由于三級醫(yī)院醫(yī)生接診患者多、工作繁忙，因此醫(yī)生和患者接觸時(shí)間短，醫(yī)生一般只能講解糖尿病診治原則，而缺乏系統(tǒng)、具體、有針對性的教育。此外，很多患者在住院期間血糖控制比較理想，但出院后血糖控制變差，長期血糖控制并不理想。造成這個(gè)現(xiàn)象的主要原因是因?yàn)槿夅t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員平時(shí)工作量大，除了糖尿病以外，還有其他疑難病例和危重病例需要處理，三級醫(yī)院的醫(yī)生沒有足夠的精力對出院患者進(jìn)行出院后指導(dǎo)，雖然部分三級醫(yī)院會(huì)對出院后糖尿病患者進(jìn)行隨訪，并提醒患者定期復(fù)診，但三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員本身有大量的臨床工作要完成，很難做到長期隨訪及管理患者，例如患者出院后生活方式和降糖方案常缺乏相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致糖尿病管理長期效果不佳。

　　1.2社區(qū)管理模式隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發(fā)癥的防治中起著十分重要的作用。社區(qū)糖尿病管理屬于糖尿病基層管理，主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基地對糖尿病患者進(jìn)行管理，這種模式有助于實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的長期、持續(xù)管理，因此社區(qū)管理模式是近年國家重點(diǎn)推廣的慢性疾病管理模式。目前，我國多數(shù)地區(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，糖尿病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)之一。

　　1.2.1模式內(nèi)容目前社區(qū)糖尿病管理常由全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士執(zhí)行。部分地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生與糖尿病患者簽約管理，這樣的形式有助于優(yōu)化糖尿病管理，患者依從性高，血糖控制更加理想。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理團(tuán)隊(duì)以社區(qū)為中心，不定期進(jìn)行糖尿病科普知識(shí)的宣傳及示范教育。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理模式靈活機(jī)動(dòng)，可以在社區(qū)進(jìn)行糖尿病及并發(fā)癥的篩查，為糖尿病患者建立居民健康檔案，納入社區(qū)慢病管理；患者病情需要時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員還可上門隨訪，進(jìn)行一對一糖尿病教育，從而進(jìn)一步提高糖尿病患者的自我管理能力。另外，糖尿病自我管理小組模式本質(zhì)上仍然屬于社區(qū)管理模式的一種，因?yàn)檫@種管理模式仍需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員作為主體參與并指導(dǎo)患者。

　　1.2.2模式優(yōu)點(diǎn)因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作重點(diǎn)是慢病管理，所以糖尿病管理也是其工作重點(diǎn)之一，可以做到對糖尿病患者的定期隨訪，通過每次隨訪可以對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)如飲食、運(yùn)動(dòng)等的宣教。因此以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式患者依從性高、失訪率低，有助于患者病情的長期控制。另外，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于屬地管理，糖尿病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)更加方便快捷。

　　1.2.3模式缺點(diǎn)社區(qū)糖尿病管理模式的主要缺點(diǎn)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平偏低，糖尿病患者對其信任度較低，有時(shí)難以達(dá)到預(yù)期的效果。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與國家基層糖尿病防治管理辦公室聯(lián)合在2018年發(fā)布了首個(gè)指導(dǎo)基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病管理指南—《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》，目前還在全國基層醫(yī)院進(jìn)行推廣中，對培訓(xùn)合格的社區(qū)糖尿病管理醫(yī)務(wù)人員大有裨益。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理除了糖尿病以外，還有其他慢病如高血壓等需要管理，故難以集中全部精力用于糖尿病的管理。

　　1.3“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

　　1.3.1模式內(nèi)容隨著糖尿病管理模式的優(yōu)化，近年出現(xiàn)了“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式。上海市第六人民醫(yī)院在國內(nèi)較早開始了“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式的探索，并取得了一定的效果。“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式指三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同合作進(jìn)行糖尿病的管理，主要包括雙向轉(zhuǎn)診模式和醫(yī)聯(lián)體模式。雙向轉(zhuǎn)診模式是指三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間開通雙向轉(zhuǎn)診通道，經(jīng)過三級醫(yī)院診療且病情穩(wěn)定的糖尿病患者可以轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者進(jìn)行管理、隨訪，疑難、危重、病情不穩(wěn)定的糖尿病患者則轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院診治。醫(yī)聯(lián)體模式是指三級醫(yī)院和多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成具有緊密聯(lián)系的聯(lián)合體，三級醫(yī)院提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對糖尿病的診斷、治療及隨訪管理能力；同時(shí)三級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家在社區(qū)開設(shè)專家門診，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員也可以進(jìn)入三級醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高糖尿病診療水平。目前提出的“疾控中心-綜合醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”糖尿病一體化管理模式雖然加入了疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)總的技術(shù)方案的設(shè)計(jì)和質(zhì)控，但其核心仍然是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理。

　　1.3.2模式優(yōu)點(diǎn)“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式有機(jī)融合了以醫(yī)院為中心和以社區(qū)為中心兩種糖尿病管理模式的優(yōu)點(diǎn)，符合我國目前醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，是預(yù)防和控制糖尿病的有效選擇。“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現(xiàn)有資源，在一定程度上減少了單一模式的不足；此外，這種模式還利于節(jié)約醫(yī)療資源，病情穩(wěn)定患者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決糖尿病診療問題，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源得到充分利用，而三級醫(yī)院的醫(yī)療資源可更多地用于疑難及危重糖尿病患者；另外，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式也方便患者尤其是疑難及危重患者到三級醫(yī)院就診。三級醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，掛號難、住院難普遍存在，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”雙向轉(zhuǎn)診模式方便了患者到三級醫(yī)院就診，而患者病情穩(wěn)定后又可以回到社區(qū)進(jìn)行治療和管理。因此，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式是將慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)整合的一體化管理新型醫(yī)療模式，具有先進(jìn)性、科學(xué)性的特點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的長期有效管理。

　　1.3.3模式缺點(diǎn)“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式的缺點(diǎn)主要是從三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者少。因?yàn)槭袌龌仍颍夅t(yī)院需要通過市場化手段維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，因此缺乏將患者轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，并希望有更多的患者來三級醫(yī)院就診以增加醫(yī)院收入，從而產(chǎn)生一種“虹吸效應(yīng)”，這會(huì)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源出現(xiàn)一定程度的閑置和浪費(fèi)。

　　1.4信息技術(shù)輔助的管理模式

　　1.4.1模式內(nèi)容無論是以醫(yī)院或社區(qū)為中心的管理模式，還是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，均需投入大量的人力和物力，且效率低下。因此隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以信息技術(shù)為輔助的糖尿病管理模式越來越多。目前以智能手機(jī)、平板電腦、電腦等作為終端，結(jié)合短信、電話、微信平臺(tái)、糖尿病相關(guān)app、可穿戴或無線智能裝備、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、血糖監(jiān)測系統(tǒng)、糖尿病診療系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)診療等信息技術(shù)的糖尿病管理模式日益增多，也取得了明顯的效果。例如，王素梅等利用微信平臺(tái)對超重和肥胖糖尿病患者進(jìn)行健康管理，發(fā)現(xiàn)利用微信平臺(tái)進(jìn)行管理可以有效改善糖尿病患者的血糖及血脂水平。

　　目前，三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開始采用信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式以更加高效、有效地管理糖尿病患者，并取得了良好效果。此外，移動(dòng)app和微信具有互動(dòng)功能，可以更加及時(shí)有效地管理糖尿病患者。例如，受國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“糖尿病防診治協(xié)同服務(wù)模式與傳播體系研究及示范應(yīng)用（2018yfc1314900）”資助完成的“糖仁醫(yī)”app便具有互動(dòng)功能，為糖尿病信息化管理提供了比較好的解決方案。糖尿病患者除可以從“糖仁醫(yī)”app中獲得糖尿病相關(guān)知識(shí)外，還可獲得個(gè)體化的糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)方面的建議；此外，“糖仁醫(yī)”app還可以實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)生間的互動(dòng)，患者如果有問題可以及時(shí)咨詢醫(yī)生獲得指導(dǎo)，從而減少了患者到醫(yī)院的就診次數(shù)，最終也有利于患者的血糖管理。

　　1.4.2模式優(yōu)點(diǎn)信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式更加迅速、便捷、高效，覆蓋面更廣，可以更加方便地存儲(chǔ)糖尿病患者的病情及隨訪信息，而且儲(chǔ)存的信息量大。因此，這種糖尿病管理模式有利于合理分配醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療資源分配不均、提高糖尿病診療效率、彌補(bǔ)糖尿病健康管理水平不足等問題，最終有利于患者的血糖控制及降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，閆朝霞等對河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的青中年2型糖尿病患者采用三級綜合醫(yī)院糖尿病教育門診智慧醫(yī)療云管理平臺(tái)進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)患者的血糖控制及自我管理能力均明顯改善。

　　1.4.3模式缺點(diǎn)信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式也存在部分缺點(diǎn)，例如，使用手機(jī)app、移動(dòng)醫(yī)療等需要一定的知識(shí)及技能，年齡大、文化程度低的糖尿病患者使用起來存在一定的困難。所以，使用手機(jī)app等信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式主要以文化程度高的患者居多。例如，王淇等應(yīng)用移動(dòng)終端app進(jìn)行糖尿病管理，發(fā)現(xiàn)初中文化程度的使用者占7.6%，小學(xué)及以下文化程度使用者占1.5%，但大專及以上文化程度者則占37.9%。另外，患者信息保護(hù)以及信息相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量保證也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因此需要相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)安全措施來保護(hù)患者的隱私及信息安全；同時(shí)也需要制定相應(yīng)的法律法規(guī)來防止不良從業(yè)人員利用信息相關(guān)媒介來傳播錯(cuò)誤信息并兜售假冒偽劣產(chǎn)品。

　　2目前國內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題及思考糖尿病管理包括糖尿病教育管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測、用藥管理、心理指導(dǎo)等多個(gè)方面的綜合管理。教育管理是糖尿病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是糖尿病管理能否有效實(shí)施的重要前提。考慮到糖尿病發(fā)病率的逐年遞增及嚴(yán)重的危害性，糖尿病的教育管理不僅應(yīng)涉及患者本人，也應(yīng)包括患者家屬、糖尿病高危人群、糖尿病相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，甚至全體社會(huì)人員。此外，目前國內(nèi)的醫(yī)療支出偏重于臨床診斷及治療，對糖尿病預(yù)防重視不足，而且醫(yī)療資源分布不均，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生能力和健康服務(wù)水平差異較大。因此，通過糖尿病教育管理一方面可以提高糖尿病相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)，另外一方面通過加強(qiáng)全民健康教育可以全面提高對糖尿病的認(rèn)識(shí)，提升全民健康素質(zhì)。只有通過全面的糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，才能讓全社會(huì)認(rèn)識(shí)到糖尿病的重大危害，進(jìn)而在全國范圍內(nèi)提高糖尿病管理的規(guī)范化和同質(zhì)化，從而達(dá)到降低糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)生率、減少糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出等最終目的。目前國內(nèi)糖尿病管理模式眾多、形式多樣，雖然“醫(yī)院-社區(qū)一體化”和信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式是目前較好的管理模式，但是總體而言，目前國內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題較多，一定程度上影響了國內(nèi)糖尿病的整體控制水平及質(zhì)量。

　　第一，目前糖尿病管理模式眾多，每個(gè)地區(qū)甚至每個(gè)醫(yī)院均有自己獨(dú)立的糖尿病管理體系和平臺(tái)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病管理模式亟待建立；第二，許多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果的臨床驗(yàn)證，目前許多糖尿病管理模式只在小樣本人群中試用，故對糖尿病管理的效果存疑；第三，各種糖尿病管理模式的安全性問題亟待解決，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技術(shù)手段，糖尿病管理系統(tǒng)中儲(chǔ)存了大量糖尿病患者的個(gè)人信息，因此，信息的安全性保證十分重要，但目前多數(shù)的糖尿病管理模式尚未找到信息安全的解決之道；最后，糖尿病管理模式的易用性有待進(jìn)一步提高。由于目前許多糖尿病管理模式涉及互聯(lián)網(wǎng)、信息化等技術(shù)，因此對糖尿病患者認(rèn)知能力及學(xué)習(xí)能力的要求越來越高。但目前中國老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，導(dǎo)致許多糖尿病患者無法便捷、熟悉地使用糖尿病管理軟件、平臺(tái)等，因此發(fā)展適合大多數(shù)糖尿病患者、簡單易用且有效的糖尿病管理模式尤為關(guān)鍵。

　　3推廣標(biāo)準(zhǔn)化的信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

　　優(yōu)質(zhì)、有效的糖尿病管理模式首先是可以將糖尿病管理對象范圍擴(kuò)大，不僅是管理糖尿病患者，而且應(yīng)擴(kuò)展至對糖尿病高危人群甚至全民進(jìn)行健康管理。另外，通過新型糖尿病管理模式應(yīng)該將糖尿病的防治從“治已病”的被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸挝床　钡闹鲃?dòng)狀態(tài)，注重糖尿病的診療向預(yù)防為主、防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，建立預(yù)防為主、早期診斷的糖尿病服務(wù)體系，這樣才能最終有效降低糖尿病發(fā)病率。因此，理想的糖尿病管理模式應(yīng)以預(yù)防和控制為主，結(jié)合線上和線下，爭取做到早診斷、早治療，以最終降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。

　　選擇并在全國范圍推廣適合中國國情的糖尿病管理模式至關(guān)重要。新的糖尿病管理模式應(yīng)融合各種管理模式的長處，優(yōu)化糖尿病患者健康管理，從而達(dá)到減少糖尿病危害的目的，最終減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。綜合分析，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心、以信息技術(shù)為輔助的糖尿病管理模式可能是適合目前國內(nèi)現(xiàn)狀的比較理想的管理模式。“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式融合了以三級醫(yī)院為中心和以社區(qū)為中心糖尿病管理模式的優(yōu)點(diǎn)，有效整合并充分利用了社區(qū)和三級醫(yī)院的醫(yī)療資源。隨著糖尿病患者的日益增多，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式已無法滿足目前糖尿病的管理，因此一定要結(jié)合信息化的方式進(jìn)行高效、有效的糖尿病管理。基于此，手機(jī)app、微信公眾號、微信群、移動(dòng)醫(yī)療、智能設(shè)備等應(yīng)運(yùn)而生，在實(shí)際工作中，這些信息技術(shù)輔助的糖尿病管理系統(tǒng)確實(shí)有助于高效管理糖尿病患者，患者和醫(yī)生甚至可以互動(dòng)，從而更加有效地進(jìn)行管理。例如，方朝暉等采用信息化技術(shù)及大數(shù)據(jù)思維建立以醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”糖尿病綜合防治管理模式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和醫(yī)療資源共享，從而提高了糖尿病整體防治效果。這種糖尿病管理模式便是一種以信息技術(shù)為輔助、以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心的優(yōu)質(zhì)管理模式。目前以信息技術(shù)為輔助的糖尿病信息化管理平臺(tái)存在數(shù)據(jù)規(guī)模巨大、來源分散、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息安全難保障、分析利用不足、傳播模式陳舊等諸多問題。同時(shí)糖尿病防治信息平臺(tái)及體系眾多，標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，且多數(shù)流于形式，對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果也缺乏有效的驗(yàn)證。因此，以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式目前最大的不足是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，此外，信息安全也是一個(gè)必須重視的問題。因此應(yīng)建立一套完整、有效、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病防診治體系及管理模式，加強(qiáng)基層能力建設(shè)，提升糖尿病防診治效果和群體預(yù)警能力，從而改善糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果。雖然信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式是適合目前中國國情的糖尿病管理模式，但是其在全國范圍內(nèi)應(yīng)用還存在諸多瓶頸。首先在國家政策層面需要相應(yīng)的政策支持。目前國家對慢性病包括糖尿病的管理也極其重視，在全國范圍內(nèi)推行慢性病的分級診療，例如國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》就強(qiáng)調(diào)，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度。“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式便是分級診療的典范。其次，在目前糖尿病管理工作中，不同等級機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)機(jī)制不順，難以推廣信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，因此未來糖尿病管理模式應(yīng)該是統(tǒng)一的整合式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破各系統(tǒng)間與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的壁壘，推進(jìn)以基層為中心的分級診療體系的構(gòu)建，在此過程中，應(yīng)利用信息化技術(shù)搭建信息共享、信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的糖尿病管理模式。再次，以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式最終需要高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員通過優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理模式提高患者及其家屬糖尿病自我管理能力，最終提高糖尿病管理成效。

　　正是基于目前中國糖尿病管理模式的不足，國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“糖尿病防診治協(xié)同服務(wù)模式與傳播體系研究及示范應(yīng)用（2018yfc1314900）”聯(lián)合南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科、南通大學(xué)、南京郵電大學(xué)、江蘇捷士達(dá)高校科技開發(fā)有限責(zé)任公司及上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科進(jìn)行了新型糖尿病管理模式的探索，擬建立標(biāo)準(zhǔn)化的以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，并在全國范圍內(nèi)推廣：研究基于信息化的糖尿病分級管理和區(qū)域協(xié)同工作模式，輔助制定不同地區(qū)不同類型的糖尿病管理規(guī)范，形成有效且實(shí)用的指南、推薦行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及防診治路徑；結(jié)合人群、地域分布等特點(diǎn)，研究糖尿病防診治知識(shí)傳播模式、傳播途徑等關(guān)鍵因素，構(gòu)建多層次、立體化的信息傳播體系網(wǎng)絡(luò)；進(jìn)行應(yīng)用示范并建立評價(jià)反饋機(jī)制，持續(xù)提升糖尿病的知識(shí)普及率與早期防控率；構(gòu)建面向管理部門、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者和研究人員的開放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理與協(xié)作研究服務(wù)云平臺(tái)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、立體化糖尿病信息化防診治傳播體系網(wǎng)絡(luò)并向全國推廣，提高糖尿病知識(shí)普及率與早期防控率，減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

　　參考文獻(xiàn)（略）

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