陰道分娩產(chǎn)后出血列線圖預測模型的構建及驗證

本文是一篇護理論文，本研究納入12項危險因素：胎盤早剝、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、先兆流產(chǎn)、放置普貝生、子宮手術史、會陰側(cè)切、wbc計數(shù)、hgb計數(shù)、plt計數(shù)、羊水指數(shù)、新生兒體重，建立了陰道分娩產(chǎn)后出血列線圖預測模型。
1 引言
1.1 產(chǎn)后出血的流行病學特點

護理論文怎么寫

2015年，全球約有8萬名產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，pph）。據(jù)估計，全球產(chǎn)后出血的總發(fā)病率為6%-11%，嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)病率為1%-3%，各區(qū)域呈上升趨勢。加拿大2001年到2009年間，產(chǎn)后出血的在陰道分娩和剖宮產(chǎn)發(fā)生率分別從6.0%上升至7.9%，從1.4%上升至2.7%。美國的一項全國性的研究也顯示，自2010年至2014年，產(chǎn)后出血的發(fā)生率從2.9%上升到3.2%。一項我國的多中心回顧性研究表明，2015-2016年，產(chǎn)后出血的死因構成比從8.5%升至23.5%，2017年則達到29.0%。產(chǎn)后出血發(fā)生率在陰道分娩和剖宮產(chǎn)人群分別為15.4%和3.3%。而山西省進行的一項研究顯示，127145名產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血率為2.88%?？陀^測量和隨機對照試驗的前提下，產(chǎn)后出血的發(fā)生率在非洲和亞洲等低資源國家較高，由于數(shù)據(jù)缺失或失血量估計不準確等原因，產(chǎn)后出血的實際發(fā)病率可能比報道的要高得多。
產(chǎn)后出血的死亡率也存在很大的地區(qū)差異。世界范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血占29.3%的產(chǎn)婦死因比例和26.7%的不良妊娠結(jié)局比例。在發(fā)展中國家，產(chǎn)后出血仍是孕婦死亡的首要原因；在發(fā)達國家，產(chǎn)后出血已跌至產(chǎn)婦直接死亡原因的第二位或第三位，排在妊娠期高血壓和血栓栓塞后。在發(fā)達國家，產(chǎn)后出血占9.3%的產(chǎn)婦死亡原因；而在發(fā)展中國家，產(chǎn)后出血則占據(jù)了45.7%的產(chǎn)科死亡原因。我國地區(qū)之間孕產(chǎn)婦死亡率控制也不平衡，西部地區(qū)是東部地區(qū)的2.6倍。如甘肅省2014年的孕產(chǎn)婦死亡率降低至19.47/10萬，已達到《中國婦女發(fā)展綱要2011~2020年》提出的20/10萬，但與東部發(fā)達地區(qū)的12.5/10萬相比還有較大差距。一級及二級醫(yī)院收治的危重孕產(chǎn)婦占54%，故應重視二級以下醫(yī)療機構產(chǎn)后出血的防治工作。2015年的《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)表明，城市鄉(xiāng)村差異顯著，城市的產(chǎn)后出血發(fā)生率為21.2%，農(nóng)村地區(qū)則高達28.3%。
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1.2 產(chǎn)后出血風險評估現(xiàn)狀
1.2.1 出血量的估算
①主觀估算法（estimated blood loss，ebl）
主觀估算法：視覺觀察失血浸染物的面積、深度和集血器中血液的方法，很大程度上取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，單一使用目測法誤診率高達65.4%。buckland和homer報告，相比中單、治療巾等浸染物，彎盤、小容器視覺輔助工具能更準確地估計出血量。zuckerwise發(fā)明了血液圖像袖珍法，含6種產(chǎn)科常用浸染物材料，將其對比圖像卡估算出血量，準確性顯著提高。merlin提出采用燒傷面積手掌法估算出血量，以評估者拳頭為單位換算血液面積的量。wilcox發(fā)明了saphe（產(chǎn)后出血緊急信號）墊，墊子上的每一方格能吸收50ml的血液，此法目測估計的失血量與實際失血量高度相關。
②定量計算法（quantitative blood loss，qbl）
客觀測量法：容積法：胎兒娩出后，立即將聚血器或集血測量袋置于產(chǎn)婦臀下，按刻度讀數(shù)計算失血量；稱重法：稱取產(chǎn)婦分娩前后所用敷料、紗布墊、會陰墊、中單等重量之差，按血液比重1.05換算成毫升，臨床上目前多將稱重法和容積法結(jié)合使用?？陀^測量法是目前能夠反映失血量的可靠方法，但流程冗雜易增加臨床負擔，且羊水的混雜等也會造成計算誤差。 比色法：可量化浸染物上的血紅蛋白含量，其優(yōu)點在于測量時充分考慮到非血液系統(tǒng)污染造成的影響。triton,一種新型移動監(jiān)測系統(tǒng)，通過后臺測量手術海綿吸收的血紅蛋白損失量，浸血的手術海綿圖像被捕獲并傳送到遠程服務器，繼而通過特征提取技術計算失血量，被認為是比稱重法更準確的測量方法。
hb測定法：hb水平每下降10g/l，大約失血量400-500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，hb水平常不能準確反映出實際出血量；紅細胞壓積（hct）間接反映紅細胞體積和數(shù)量，急性失血短時間內(nèi)hct值變化不明顯，故以此判斷失血量亦存在滯后性。此外還有研究者將堿性正鐵血紅蛋白比色法、圖像光譜分析法作為pph量計算的金標準，但因其算法復雜、使用成本高、價格昂貴等限制了臨床大規(guī)模使用。
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2材料與方法
2.1 研究對象的選擇及分組
2.1.1 研究對象
本研究納入2018年1月-2021年5月就診或轉(zhuǎn)診于鄭州大學第三附屬醫(yī)院的陰道分娩產(chǎn)婦，其中包括首次或多次陰道分娩產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean, vbac）產(chǎn)婦。本研究經(jīng)過鄭州大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會的批準實施，本研究為病例對照研究，故倫理委員會豁免知情同意。（倫理審批號：2020-135-01）
2.1.2 分組
樣本量計算：在計算樣本量時，遵循構建預測模型的最大建模原則，該原則基于probast預測模型報告規(guī)范，對回歸系數(shù)進行無偏差估計。樣本量n=(n*10)/i。其中，n=納入模型變量數(shù)目，i=不良結(jié)局事件發(fā)生率，在此指產(chǎn)后出血發(fā)生率。在文獻綜述的基礎上，本文按i=6%，擬納入n=10～15個變量進入預測回歸模型，最終建模組至少需要n=1666～2500例樣本量。按照建模組樣本量：驗證組樣本量=7:3的比例進行分組。
2.1.3 納入標準及排除標準
納入標準：①待產(chǎn)和分娩記錄完整（缺失值＜30%）；②分娩前實驗室檢查和影像學檢查資料完整（缺失值＜30%）；③入院記錄和出院記錄資料完整（缺失值＜30%）；④分娩方式為陰道分娩。
排除標準：①分娩前合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾??；嚴重肝臟疾?。荒[瘤疾病（如造血功能障礙者等）；②孕周＜28周；③病歷資料不完整；④孕產(chǎn)婦分娩前死亡；胎死宮內(nèi)；⑤新生兒體重<500g；⑥晚期產(chǎn)后出血及延遲性產(chǎn)后出血；⑦自發(fā)性流產(chǎn)；⑧剖宮產(chǎn)。
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2.2 臨床資料的收集
根據(jù)資料收集的內(nèi)容和目的組建研究團隊，團隊人員包括：1位主任護師， 2位產(chǎn)科護士，2位婦產(chǎn)科護理研究方向碩士研究生，團隊成員均從事婦產(chǎn)科護理工作，具有豐富的相關領域?qū)I(yè)知識和經(jīng)驗。具體分工：主任護師負責總體課題設計和規(guī)劃等，2名碩士研究生全程參與選題、閱讀文獻并綜述、查找并記錄電子病歷信息、數(shù)據(jù)分析和結(jié)果解讀、論文撰寫，實行雙人錄入并反復核對從而確保資料的一致性，避免偏倚。2位臨床護士負責課題研究期間各方面的臨床協(xié)調(diào)指導工作。
基于前文提到的文獻綜述和臨床適用性設計產(chǎn)后出血病例信息資料收集表。采集的病例信息資料包括：此次妊娠期信息和此次妊娠分娩期信息44個、結(jié)局相關信息3個。
2.2.1 此次妊娠期信息（22個）
年齡、是否規(guī)律產(chǎn)檢、是否先兆流產(chǎn)、是否陰道流液、孕期體重增加值（kg）、子宮手術史、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、羊水指數(shù)、胎盤信息（是否前置胎盤、胎盤粘連、球拍狀/帆狀胎盤）、妊娠并發(fā)癥（是否妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病）、妊娠合并癥（是否妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并甲減）、是否輔助生殖、是否雙胎、是否瘢痕子宮、是否縱膈子宮、是否rh陰性血。
2.2.2 此次妊娠分娩期信息（22個）
分娩時孕周、是否放置普貝生、胎膜破裂時間、羊水污染程度、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間、胎方位、是否胎頭吸引、清宮術、會陰側(cè)切、宮頸裂傷、是否人工剝離胎盤、胎盤是否完整、是否胎盤早剝、是否急性絨毛膜羊膜炎、新生兒體重、臍繞頸周數(shù)、是否b族鏈球菌感染、wbc值（產(chǎn)前）、hgb值（產(chǎn)前）、plt值（產(chǎn)前）。
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3 結(jié)果
3.1 建模組和驗證組產(chǎn)婦基本人口學特征
3.1.1 建模組產(chǎn)婦基本人口學特征

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3.1.2 驗證組產(chǎn)婦基本人口學特征

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4 討論
4.1 陰道分娩產(chǎn)后出血危險因素分析
本研究建立的模型預測主要集中在待產(chǎn)和一二產(chǎn)程時限內(nèi)，因此我們納入了相同時間段內(nèi)可獲得的臨床變量。多因素回歸分析結(jié)果顯示，先兆流產(chǎn)、子宮手術史、羊水指數(shù)、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、引產(chǎn)、新生兒體重、胎盤早剝、會陰側(cè)切、產(chǎn)前wbc、產(chǎn)前hgb、產(chǎn)前plt是陰道分娩產(chǎn)后出血的獨立危險因素。除產(chǎn)前wbc外，其他各危險因素在既往研究中都有廣泛提及，與本研究結(jié)果較為一致。
①胎盤早剝（or=11.169）
胎盤早剝是產(chǎn)后出血最常見的原因，胎盤早剝的診斷以腹痛、陰道出血等臨床癥狀為依據(jù)，約35%的早剝伴有隱性出血。另一項以分娩方式報告結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，在胎盤早剝?nèi)巳褐校幍婪置涞妮斞L險估計值（or：14.4）顯著高于剖宮產(chǎn)（or：3.1）。胎盤早剝導致產(chǎn)后出血的病因尚不明確，但一種假設認為，由于滋養(yǎng)層絨毛的繼發(fā)性侵襲失敗而累及胎盤及血管異常。胎盤異常、血管畸形及脆性增加易形成血腫，從而導致出血。
②球拍狀/帆狀胎盤（or=4.495）
帆狀胎盤和球拍狀胎盤在單胎妊娠的發(fā)生率分別為1.5%和6.3%，且這兩種情況都與不良妊娠風險增加有關。一項研究表明，帆狀胎盤產(chǎn)婦人工剝離胎盤的風險增加了5倍，清宮術風險增加了3倍，產(chǎn)后出血風險增加了2倍。臍帶帆狀附著引起產(chǎn)后出血的機制可能是：臍血管功能的異常影響胎兒和胎盤的生長，且導致胎盤剝離過程延長或停滯，增加了胎盤相關并發(fā)癥的風險，從而導致過量失血。

4.2該列線圖模型較以往研究具有一定的創(chuàng)新性

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4.3 該列線圖模型具有一定的科學性和臨床意義

護理論文參考

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5 結(jié)論
1、本研究納入12項危險因素：胎盤早剝、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、先兆流產(chǎn)、放置普貝生、子宮手術史、會陰側(cè)切、wbc計數(shù)、hgb計數(shù)、plt計數(shù)、羊水指數(shù)、新生兒體重，建立了陰道分娩產(chǎn)后出血列線圖預測模型。
2、該陰道分娩產(chǎn)后出血列線圖模型，經(jīng)內(nèi)部驗證和外部驗證，auc均大于0.75，區(qū)分度良好；校準曲線接近45°，校準度良好；dca曲線位于zero上方，有一定臨床決策價值，助產(chǎn)士能夠直觀，有效，形象地預測陰道分娩孕婦產(chǎn)后出血的風險，為臨床工作提供一定的參考。
參考文獻（略）

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