淺談福建省醫養結合養老模式的困境

　　一、福建省發展醫養結合養老模式的必要性

　　(一)人口老齡化形勢嚴峻

　　調查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達到644.9萬人，已占全省人口總數的16.6%。按照此發展趨勢預測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴峻，對養老服務的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫護服務的需求也在急劇增加。

　　(二)家庭照顧功能持續弱化

　　家庭養老是福建省最為傳統且主要的養老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結構發生了根本性的改變，家庭規模持續小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養老模式，以承接家庭溢出的養老功能，為老年人口提供持續的生活照料勢在必行。

　　(三)傳統養老機構無法提供專業的醫療護理

　　提供生活照料一直都是傳統養老機構的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業的醫療護理服務。然而，目前福建省的大多數養老機構沒有醫療條件，無法為失能和半失能老人提供專業的醫療照護服務，迫切需要醫療資源的有力支持。

　　總之，傳統的家庭養老功能在持續弱化，大多數養老機構也不能提供專業的醫療護理，探索新的養老服務模式已經迫在眉睫。因此走醫養結合之路，促進“醫”與“養”的深度融合發展已經成為完善養老服務體系的必然選擇。

　　二、福建省醫養結合現狀

　　(一)多種模式并存發展

　　近年來，福建省采取多種措施，著力推進醫療與養老的融合，使多種醫養結合模式并存發展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內設式”醫養結合模式，即在有條件的養老機構內設醫療部門，為養老人員提供一些基本醫療服務，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護理院等；第二種是“合作式”醫養結合模式，即養老機構與醫療機構開展多種形式的合作，實現醫療資源和養老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉型式”醫養結合模式，即鼓勵經濟效益不佳的基層醫療機構開展養老服務，轉型發展為醫養結合機構，從而滿足老年人的養老需求和防治需求，如福州市第六醫院轉型發展為老年醫院。

　　(二)醫養結合政策體系開始構建

　　近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫養結合的發展。福建省政府也根據地區實際情況出臺了相關政策：2017年，福建省出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出了構建醫養結合模式的規劃要求；2018年福建省衛健委確定33個單位為第二批省級醫養結合試點單位；2019年12月，福建省衛健委發布了相關指導意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫養結合的發展。

　　(三)醫療結合落實效果欠佳

　　在各項政策的推動下，福建省的養老機構紛紛進行醫養結合型轉型和構建，目前福建省的醫養結合型機構占比已經高達92.2%。但實際運作中，這些醫養結合機構中只有4.4%的機構在內部獨立設置了具有看診功能的醫療部門；有一部分醫養結合機構只是內設了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養老機構只是和醫療機構簽訂了合作協議，實現了表面上的“醫養結合”，實際上并沒有醫療作用。總之，福建省的醫養結合落實效果與設想中的有較大差異，遠遠不能滿足老人的醫養需求。

　　三、福建省醫養結合養老模式發展面臨的困境分析

　　(一)專業人才匱乏

　　據統計現今福建省入住養老機構的人數有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護理人員應達到一萬人左右。然而目前福建省的養老護理人員只有九千多人左右，護理人員配置不足且大部分護理人員為外來進城務工人員，并不具備專業的護理知識。專業性的護理人員短缺，嚴重影響著醫養結合養老機構的服務質量。

　　(二)扶持政策難以落實

　　扶持政策難以落實已經成為制約福建省醫養結合的重要因素。福建省的養老與醫療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續出臺了各種推進醫養結合的相關扶持政策，這些政策涉及規劃、醫養機構設立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復交叉之處，管理標準、可享受的優惠政策經常不一致，難以實現政策協同，大大阻礙了政策的有效落實。

　　(三)基層推廣難

　　據調查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養老”，特別是在閩南地區，大部門老人都不愿去機構養老。現今福建省的醫養結合模式主要還是機構式，一般在城市進行推廣，在農村等基層地區推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區的醫養結合只能依靠鄉鎮衛生院和村衛生室等實現低水平的服務。

　　(四)醫養結合支付體系缺失

　　醫養結合要能夠持續運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫養結合支付體系。醫療保險可為醫養結合服務提供方和受益方提供必要的資金支持。但是根據對福建省民政廳、醫保局、省醫保中心等相關機構的調研顯示：目前福建省的醫療保險主要覆蓋醫療機構的基本醫療服務項目、藥品等，并不覆蓋醫養結合模式中的護理服務費用。目前，福建省的大多數醫養結合機構不屬于醫療機構的范疇，其產生的各種醫療、護理等費用均無法享受醫保報銷。由于醫養結合支付體系的缺失，大部分醫養結合機構無法通過醫保結算來為入住的老年人降低醫護成本，直接抑制了對醫養結合服務的有效需求。

　　(五)服務主體參與積極性不高

　　醫養結合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養老服務市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養老機構內設醫療機構的成本相對較高，加之缺乏相關政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫療機構由于自身醫療資源往往供不應求，因此只會把有限的醫療資源投放于常規醫療，在其內部設立養老機構的意愿和動力都不足。

　　四、福建省醫養結合養老模式困境的原因分析

　　(一)醫養結合復合型人才培養不足，發展受限福建省醫養結合復合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養角度來說，開設養老護理相關專業的高等院校較少，目前僅福建醫科大學等少數院校有開設此專業，能培養的專業人才較少，且大部分畢業生的首要就職選擇是醫院，很少學生愿意去養老機構發展；第二，從從業人員本身來說，現有從事養老護理工作的人員大多為農村進城務工人員，年紀普遍偏大、學歷和學習能力都不佳；第三，從養老護理職業本身來說，該職業工作環境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認同感低。

　　(二)管理主體的協調機制尚未形成，導致政策難以落實

　　扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協調機制尚未形成。從福建省現行行政管理體制來看，醫養結合主要涉及醫療衛生服務和養老服務兩大領域的多個行政部門，如民政、衛健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領域獨立地制定政策、管理資源和發揮職能，一般只對各自的上一級部門負責，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協調機制，難以實現政策的協同，導致各項扶持政策落實困難。

　　(三)傳統養老觀念根深蒂固，導致基層推廣困難

　　受傳統養老觀念的影響，福建省特別是農村地區的老人對養老機構非常排斥，對“非家庭養老模式”存在諸多誤解，覺得養老機構是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業的養老機構。傳統養老觀念根深蒂固，導致醫療結合在基層推廣很難。

　　(四)醫保政策相關規定不完善

　　根據醫保政策的規定，醫養結合型機構只有納入醫療機構的范疇，才有資格享受醫保報銷政策。目前福建省的部分醫養結合機構還不具備醫療資格，不屬于醫療機構的范疇。有一些醫養結合機構雖然具備醫療資格，但是由于醫保規定未能納入“醫保定點”，其提供的各種醫療服務無法納入醫保結算范圍。少數醫養結合機構提供的醫療服務雖納入醫保結算覆蓋范圍，但是其提供的醫療養護服務大都不在醫保支付范圍內。

　　(五)優質醫療、養老資源匱乏，醫養機構參與醫養結合動力不足

　　目前，福建省擁有的養老機構中真正具備醫療服務能力的只占兩成，醫養機構參與醫養結合的動力不足最根本的原因在于優質的醫療、養老資源不足。養老服務屬于微利項目，對于大部分普通養老機構而言，優勢養老和醫療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔內設醫療機構所需的高運營成本的。而有條件內設養老機構的三級綜合性醫院卻因醫養結合項目經濟效益低下，因此內設養老機構的動力不足，傾向于把有限的優勢醫療資源投放于有經濟效益的常規診療項目。基層醫療機構醫療因為優勢醫療資源相對匱乏，診療護理水平較低，資金和能力都有限，難以內設養老機構或者為合作的養老機構提供高質量的醫護服務。

　　五、推進福建省醫養結合養老模式發展的對策

　　(一)建立專業人才培養機制

　　1.加快培養專業性照護人才。鼓勵福建省的高校、職業院校設立養老護理相關專業，設立對此專業學生的入學補貼。同時，引導學校和醫養結合養老機構之間簽訂產學合作協議，定向培養，打開人才培養與輸送的通道。

　　2.設立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養老護理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護理行業。

　　3.建立在職人員長效培訓機制。為在職人員提供各種形式的繼續教育、在崗培訓等服務，通過分級培訓，線上、線下多種培訓手段結合，進一步提高其從業素質。

　　(二)建設整體性行政管理體制，促進醫養結合政策的有效落實

　　建立整體性行政管理體制是實現醫養結合從理念走向實踐的重要保證。醫養結合的管理體制并非是單純的衛生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設計，建設一個各管理部門能夠長效配合的協作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負責統籌規劃醫養結合工作，制定統一的標準規范；其次，要明確界定各管理部門的職責范圍，防止在管理上產生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協調機制，特別是要建立民政部門和衛生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進醫養結合政策的有效落實。

　　(三)發展多元醫養結合養老模式促進養老觀念轉型

　　發展多元化的養老模式可以讓民眾對醫養結合養老模式有一個全新的認識，更新公眾的養老觀念。目前福建省的醫養結合模式還是以機構式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養老，因此醫養結合養老服務如何送至社區乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應采取分類扶持的辦法，重點發展家庭和社區模式。首先，繼續推進醫養結合家庭模式，進一步推廣“家庭醫生”簽約制度，推進家庭病床制度的落實，使老人在家養老的同時可以享受專業的醫療服務。其次，大力推進醫養結合社區模式，可以社區為單位建設養老院，然后由基層醫療機構承接社區養老院的常規診療服務。總之，通過發展多元化的醫養結合養老模式，以促進民眾養老觀念的轉型，促進其在基層的推廣。

　　(四)完善醫保支付政策，試點長期護理保險制度

　　醫養結合機構無法享受到相應醫保報銷優惠政策的問題，是制約醫養結合養老模式發展的重要因素之一，急需國家有關部門創新體制完善醫保支付政策。首先，主管部門應加快設立明確的準入標準，可適度放寬，以推動符合條件的醫養結合機構納入醫療機構范疇，使其享受到醫保的報銷政策，但同時也要防止醫保資金的流失。其次，由于醫養結合主要涉及的醫療行為是長期護理，因此應積極探索建立長期護理保險制度。可借鑒青島等地的經驗，由人社等部門共同研究出契合福建省實際情況的長期護理保險制度，促進其與醫療保險互相對接，以降低老人的經濟負擔。

　　(五)構建政策支持體系，提高市場主體的積極性

　　高市構建有效的政策支持體系以提高市場主體的積極性是推進醫養結合發展的有效對策。構建政策支持體系，具體可以從以下方面著手：首先，制定并落實扶持性政策，在機構設置、土地使用、投融資、稅費優惠、醫保準入等方面制定各種優惠政策和實施細則，對符合條件的醫養結合型機構給予各種實質性的幫助，以減輕其運營成本。其次，實行財政補貼政策，引導照護資源合理利用。可以對供需雙方都進行合理補貼，一方面通過對高齡、失能老人實行護理補貼制度，提升需方的消費底氣；另一方面通過政府購買、運營補貼等方式來補供方，提高供給方的供給實力。最后是推行各種獎勵政策，通過對醫養結合型機構的獎勵來提高其積極性。如對設置相應的醫療機構，并且具有診療能力的養老機構給予一次性的資金獎勵；對招聘了持證人員的機構給予一定的獎勵，以提高服務隊伍的專業性。

參考文獻（略）

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