淺談福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的困境

　　一、福建省發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性

　　(一)人口老齡化形勢嚴(yán)峻

　　調(diào)查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達(dá)到644.9萬人，已占全省人口總數(shù)的16.6%。按照此發(fā)展趨勢預(yù)測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數(shù)較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴(yán)峻，對養(yǎng)老服務(wù)的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫(yī)護(hù)服務(wù)的需求也在急劇增加。

　　(二)家庭照顧功能持續(xù)弱化

　　家庭養(yǎng)老是福建省最為傳統(tǒng)且主要的養(yǎng)老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性的改變，家庭規(guī)模持續(xù)小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養(yǎng)老模式，以承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，為老年人口提供持續(xù)的生活照料勢在必行。

　　(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)無法提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理

　　提供生活照料一直都是傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。然而，目前福建省的大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)沒有醫(yī)療條件，無法為失能和半失能老人提供專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，迫切需要醫(yī)療資源的有力支持。

　　總之，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能在持續(xù)弱化，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)也不能提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，探索新的養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)迫在眉睫。因此走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路，促進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的深度融合發(fā)展已經(jīng)成為完善養(yǎng)老服務(wù)體系的必然選擇。

　　二、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀

　　(一)多種模式并存發(fā)展

　　近年來，福建省采取多種措施，著力推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老的融合，使多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式并存發(fā)展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內(nèi)設(shè)式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即在有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門，為養(yǎng)老人員提供一些基本醫(yī)療服務(wù)，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護(hù)理院等；第二種是“合作式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的合作，實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉(zhuǎn)型式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即鼓勵經(jīng)濟(jì)效益不佳的基層醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，轉(zhuǎn)型發(fā)展為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，從而滿足老年人的養(yǎng)老需求和防治需求，如福州市第六醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為老年醫(yī)院。

　　(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系開始構(gòu)建

　　近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。福建省政府也根據(jù)地區(qū)實際情況出臺了相關(guān)政策：2017年，福建省出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，提出了構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的規(guī)劃要求；2018年福建省衛(wèi)健委確定33個單位為第二批省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位；2019年12月，福建省衛(wèi)健委發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

　　(三)醫(yī)療結(jié)合落實效果欠佳

　　在各項政策的推動下，福建省的養(yǎng)老機構(gòu)紛紛進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型轉(zhuǎn)型和構(gòu)建，目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)占比已經(jīng)高達(dá)92.2%。但實際運作中，這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中只有4.4%的機構(gòu)在內(nèi)部獨立設(shè)置了具有看診功能的醫(yī)療部門；有一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)只是內(nèi)設(shè)了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養(yǎng)老機構(gòu)只是和醫(yī)療機構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，實現(xiàn)了表面上的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，實際上并沒有醫(yī)療作用。總之，福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實效果與設(shè)想中的有較大差異，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老人的醫(yī)養(yǎng)需求。

　　三、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境分析

　　(一)專業(yè)人才匱乏

　　據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)今福建省入住養(yǎng)老機構(gòu)的人數(shù)有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護(hù)理人員應(yīng)達(dá)到一萬人左右。然而目前福建省的養(yǎng)老護(hù)理人員只有九千多人左右，護(hù)理人員配置不足且大部分護(hù)理人員為外來進(jìn)城務(wù)工人員，并不具備專業(yè)的護(hù)理知識。專業(yè)性的護(hù)理人員短缺，嚴(yán)重影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

　　(二)扶持政策難以落實

　　扶持政策難以落實已經(jīng)成為制約福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要因素。福建省的養(yǎng)老與醫(yī)療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續(xù)出臺了各種推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)扶持政策，這些政策涉及規(guī)劃、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)設(shè)立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復(fù)交叉之處，管理標(biāo)準(zhǔn)、可享受的優(yōu)惠政策經(jīng)常不一致，難以實現(xiàn)政策協(xié)同，大大阻礙了政策的有效落實。

　　(三)基層推廣難

　　據(jù)調(diào)查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養(yǎng)老”，特別是在閩南地區(qū)，大部門老人都不愿去機構(gòu)養(yǎng)老。現(xiàn)今福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要還是機構(gòu)式，一般在城市進(jìn)行推廣，在農(nóng)村等基層地區(qū)推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫(yī)生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等實現(xiàn)低水平的服務(wù)。

　　(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系缺失

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要能夠持續(xù)運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系。醫(yī)療保險可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供方和受益方提供必要的資金支持。但是根據(jù)對福建省民政廳、醫(yī)保局、省醫(yī)保中心等相關(guān)機構(gòu)的調(diào)研顯示：目前福建省的醫(yī)療保險主要覆蓋醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)項目、藥品等，并不覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的護(hù)理服務(wù)費用。目前，福建省的大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不屬于醫(yī)療機構(gòu)的范疇，其產(chǎn)生的各種醫(yī)療、護(hù)理等費用均無法享受醫(yī)保報銷。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系的缺失，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)無法通過醫(yī)保結(jié)算來為入住的老年人降低醫(yī)護(hù)成本，直接抑制了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效需求。

　　(五)服務(wù)主體參與積極性不高

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務(wù)主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養(yǎng)老服務(wù)市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的成本相對較高，加之缺乏相關(guān)政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫(yī)療機構(gòu)由于自身醫(yī)療資源往往供不應(yīng)求，因此只會把有限的醫(yī)療資源投放于常規(guī)醫(yī)療，在其內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)的意愿和動力都不足。

　　四、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式困境的原因分析

　　(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才培養(yǎng)不足，發(fā)展受限福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養(yǎng)角度來說，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)的高等院校較少，目前僅福建醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校有開設(shè)此專業(yè)，能培養(yǎng)的專業(yè)人才較少，且大部分畢業(yè)生的首要就職選擇是醫(yī)院，很少學(xué)生愿意去養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展；第二，從從業(yè)人員本身來說，現(xiàn)有從事養(yǎng)老護(hù)理工作的人員大多為農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，年紀(jì)普遍偏大、學(xué)歷和學(xué)習(xí)能力都不佳；第三，從養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)本身來說，該職業(yè)工作環(huán)境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認(rèn)同感低。

　　(二)管理主體的協(xié)調(diào)機制尚未形成，導(dǎo)致政策難以落實

　　扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協(xié)調(diào)機制尚未形成。從福建省現(xiàn)行行政管理體制來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩大領(lǐng)域的多個行政部門，如民政、衛(wèi)健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領(lǐng)域獨立地制定政策、管理資源和發(fā)揮職能，一般只對各自的上一級部門負(fù)責(zé)，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協(xié)調(diào)機制，難以實現(xiàn)政策的協(xié)同，導(dǎo)致各項扶持政策落實困難。

　　(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致基層推廣困難

　　受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，福建省特別是農(nóng)村地區(qū)的老人對養(yǎng)老機構(gòu)非常排斥，對“非家庭養(yǎng)老模式”存在諸多誤解，覺得養(yǎng)老機構(gòu)是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)合在基層推廣很難。

　　(四)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定不完善

　　根據(jù)醫(yī)保政策的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)只有納入醫(yī)療機構(gòu)的范疇，才有資格享受醫(yī)保報銷政策。目前福建省的部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)還不具備醫(yī)療資格，不屬于醫(yī)療機構(gòu)的范疇。有一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)雖然具備醫(yī)療資格，但是由于醫(yī)保規(guī)定未能納入“醫(yī)保定點”，其提供的各種醫(yī)療服務(wù)無法納入醫(yī)保結(jié)算范圍。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)雖納入醫(yī)保結(jié)算覆蓋范圍，但是其提供的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)大都不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。

　　(五)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、養(yǎng)老資源匱乏，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合動力不足

　　目前，福建省擁有的養(yǎng)老機構(gòu)中真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只占兩成，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力不足最根本的原因在于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老資源不足。養(yǎng)老服務(wù)屬于微利項目，對于大部分普通養(yǎng)老機構(gòu)而言，優(yōu)勢養(yǎng)老和醫(yī)療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔(dān)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所需的高運營成本的。而有條件內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的三級綜合性醫(yī)院卻因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目經(jīng)濟(jì)效益低下，因此內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的動力不足，傾向于把有限的優(yōu)勢醫(yī)療資源投放于有經(jīng)濟(jì)效益的常規(guī)診療項目。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療因為優(yōu)勢醫(yī)療資源相對匱乏，診療護(hù)理水平較低，資金和能力都有限，難以內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或者為合作的養(yǎng)老機構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

　　五、推進(jìn)福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對策

　　(一)建立專業(yè)人才培養(yǎng)機制

　　1.加快培養(yǎng)專業(yè)性照護(hù)人才。鼓勵福建省的高校、職業(yè)院校設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)，設(shè)立對此專業(yè)學(xué)生的入學(xué)補貼。同時，引導(dǎo)學(xué)校和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)之間簽訂產(chǎn)學(xué)合作協(xié)議，定向培養(yǎng)，打開人才培養(yǎng)與輸送的通道。

　　2.設(shè)立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養(yǎng)老護(hù)理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護(hù)理行業(yè)。

　　3.建立在職人員長效培訓(xùn)機制。為在職人員提供各種形式的繼續(xù)教育、在崗培訓(xùn)等服務(wù)，通過分級培訓(xùn)，線上、線下多種培訓(xùn)手段結(jié)合，進(jìn)一步提高其從業(yè)素質(zhì)。

　　(二)建設(shè)整體性行政管理體制，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實

　　建立整體性行政管理體制是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從理念走向?qū)嵺`的重要保證。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理體制并非是單純的衛(wèi)生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設(shè)計，建設(shè)一個各管理部門能夠長效配合的協(xié)作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；其次，要明確界定各管理部門的職責(zé)范圍，防止在管理上產(chǎn)生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協(xié)調(diào)機制，特別是要建立民政部門和衛(wèi)生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實。

　　(三)發(fā)展多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式促進(jìn)養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)型

　　發(fā)展多元化的養(yǎng)老模式可以讓民眾對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有一個全新的認(rèn)識，更新公眾的養(yǎng)老觀念。目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式還是以機構(gòu)式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)如何送至社區(qū)乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應(yīng)采取分類扶持的辦法，重點發(fā)展家庭和社區(qū)模式。首先，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭模式，進(jìn)一步推廣“家庭醫(yī)生”簽約制度，推進(jìn)家庭病床制度的落實，使老人在家養(yǎng)老的同時可以享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。其次，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式，可以社區(qū)為單位建設(shè)養(yǎng)老院，然后由基層醫(yī)療機構(gòu)承接社區(qū)養(yǎng)老院的常規(guī)診療服務(wù)。總之，通過發(fā)展多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，以促進(jìn)民眾養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)型，促進(jìn)其在基層的推廣。

　　(四)完善醫(yī)保支付政策，試點長期護(hù)理保險制度

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)無法享受到相應(yīng)醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策的問題，是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的重要因素之一，急需國家有關(guān)部門創(chuàng)新體制完善醫(yī)保支付政策。首先，主管部門應(yīng)加快設(shè)立明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可適度放寬，以推動符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入醫(yī)療機構(gòu)范疇，使其享受到醫(yī)保的報銷政策，但同時也要防止醫(yī)保資金的流失。其次，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及的醫(yī)療行為是長期護(hù)理，因此應(yīng)積極探索建立長期護(hù)理保險制度。可借鑒青島等地的經(jīng)驗，由人社等部門共同研究出契合福建省實際情況的長期護(hù)理保險制度，促進(jìn)其與醫(yī)療保險互相對接，以降低老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(五)構(gòu)建政策支持體系，提高市場主體的積極性

　　高市構(gòu)建有效的政策支持體系以提高市場主體的積極性是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的有效對策。構(gòu)建政策支持體系，具體可以從以下方面著手：首先，制定并落實扶持性政策，在機構(gòu)設(shè)置、土地使用、投融資、稅費優(yōu)惠、醫(yī)保準(zhǔn)入等方面制定各種優(yōu)惠政策和實施細(xì)則，對符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)給予各種實質(zhì)性的幫助，以減輕其運營成本。其次，實行財政補貼政策，引導(dǎo)照護(hù)資源合理利用。可以對供需雙方都進(jìn)行合理補貼，一方面通過對高齡、失能老人實行護(hù)理補貼制度，提升需方的消費底氣；另一方面通過政府購買、運營補貼等方式來補供方，提高供給方的供給實力。最后是推行各種獎勵政策，通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)的獎勵來提高其積極性。如對設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)，并且具有診療能力的養(yǎng)老機構(gòu)給予一次性的資金獎勵；對招聘了持證人員的機構(gòu)給予一定的獎勵，以提高服務(wù)隊伍的專業(yè)性。

參考文獻(xiàn)（略）

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